Effecten van pulserende IV-insulinetoediening op diabetische retinopathie bij patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2

Diabetische retinopathie is een van de belangrijkste oorzaken van blindheid in de wereld. Tekenen van retinopathie worden gedetecteerd bij bijna 100% van type 1 diabetespatiënten die hun ziekte al minstens 20 jaar hebben en bij bijna 100% van type 2 diabetespatiënten met een vergelijkbare ziekteduur (1). Histopathologische bevindingen variëren van microaneurysma's en wattenvlekken tot meer onheilspellende neovascularisatie. Het laatste proces, bekend als proliferatieve diabetische retinopathie, kan zich ontwikkelen tot totale blindheid als het niet wordt behandeld. De biochemische mechanismen die verantwoordelijk zijn voor PDR zijn uitgebreid bestudeerd en lijken multifactorieel te zijn. Bijbehorende bevindingen omvatten afwijkingen van vasoactieve peptiden zoals vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF), van pigmentepitheel afgeleide factor (PEDF) en insulineachtige groeifactor (ILF-1), lipiden, oxidatieve routes, enzymatische routes, zoals proteïnekinase, en koolhydraatmetabolisme (1-4). Of deze (en andere) factoren met elkaar verband houden of een gemeenschappelijk onderliggend defect hebben, is onbekend. Het gemeenschappelijke eindpunt is echter vasculaire lekkage met neovascularisatie. De huidige therapeutische regimes die gebaseerd zijn op deze biochemische afwijkingen zijn er tot op heden niet in geslaagd de progressie van proliferatieve diabetische retinopathie af te remmen. De huidige behandelingsstrategieën leggen de nadruk op glykemische en bloeddrukcontrole, met laserfotocoagulatie en vitrectomie voor gevorderde gevallen (5).

Vroege netvliesaandoeningen bij diabetespatiënten kunnen de vorm aannemen van diabetisch macula-oedeem (DME). Dit wordt waargenomen bij 20% tot 25% van zowel type 1- als type 2-diabetespatiënten. De pathofysiologie van DME omvat het lekken van plasma uit kleine vaten in de macula. Resorptie van deze vloeistof gevolgd door de vorming van hard exsudaat kan leiden tot ernstige verslechtering van het centrale zicht (6).

Anekdotisch bewijs van oogheelkundige instellingen (Houston Eye Institute, Shands aan de Universiteit van Florida, Bascom Palmer Eye Institute) suggereert dat deze behandeling de progressie van retinale ziekte stopt bij patiënten met proliferatieve diabetische retinopathie. Het mechanisme van dit effect is onbekend, maar kan verband houden met de omkering van retinale ischemie of neerwaartse regulatie van vasoactieve peptiden door herstel van het levermetabolisme.

Protocol

Deze studie is opgezet als een prospectieve, gecontroleerde, enkelblinde evaluatie van pulserende insuline in de rol van diabetische retinopathie. De patiënten die deelnemen aan het onderzoek zullen afkomstig zijn uit twee verschillende bronnen. Ten eerste zullen patiënten met bekende type 1- of type 2-diabetes, in samenwerking met een nationaal bedrijf voor oogbeeldvorming, worden beoordeeld op retinale aandoeningen. Deze evaluatie zal bestaan ​​uit fotografie van de mydriatische fundus bij diabetespatiënten die recentelijk geen oogheelkundig onderzoek hebben ondergaan (periode langer dan 12 maanden). De fundusfoto's zullen worden gelezen door een waarnemer onder auspiciën van het Wilmer Ophthalmological Institute in het Johns Hopkins Hospital. Classificaties van patiënten zullen in deze studie worden geëvalueerd, waaronder:

I Patiënten met proliferatieve diabetische retinopathie zonder hoog risico II Patiënten met ernstige niet-proliferatieve diabetische retinopathie

Patiënten bij wie een van deze classificaties wordt gediagnosticeerd, krijgen toegang tot het onderzoek. Studiepatiënten zullen op leeftijd, geslacht en ernst van de ziekte worden gematcht in een behandelings- en controlegroep. Alle studiepatiënten zullen worden geëvalueerd in samenwerking met een oogarts. Deze evaluatie omvat klinisch onderzoek en fundusfotografie. Patiënten uit de behandelingsgroep ondergaan wekelijkse pulserende insulinetoedieningssessies volgens het bovenstaande protocol. Controlegroeppatiënten zullen wekelijkse kliniekbezoeken hebben om glykemische en hypertensieve controle te maximaliseren. Alle patiënten zullen hun fundusfotografie met tussenpozen van drie maanden herhalen, met oogheelkundige evaluatie zoals hierboven om de zes maanden, of vaker op verzoek van de oogarts.