Efeitos da administração de insulina IV pulsátil na retinopatia diabética em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e 2

A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira no mundo. Sinais de retinopatia são detectados em quase 100% dos pacientes diabéticos tipo 1 que tiveram a doença por pelo menos 20 anos e quase 100% dos pacientes diabéticos tipo 2 com duração semelhante da doença (1). Os achados histopatológicos variam de microaneurismas e manchas algodonosas a uma neovascularização mais ameaçadora. Este último processo, conhecido como retinopatia diabética proliferativa, pode evoluir para cegueira total se não for tratado. Os mecanismos bioquímicos responsáveis ​​pela PDR têm sido extensivamente estudados e parecem ser multifatoriais. Achados associados incluem anormalidades de peptídeos vasoativos, como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), fator derivado do epitélio pigmentar (PEDF) e fator de crescimento semelhante à insulina (ILF-1), lipídios, vias oxidativas, vias enzimáticas, como proteína quinase, e metabolismo de carboidratos (1-4). Se esses (e outros) fatores estão inter-relacionados ou têm um defeito subjacente comum, não se sabe. O desfecho comum, no entanto, é o vazamento vascular com neovascularização. Os regimes terapêuticos atuais baseados nessas anormalidades bioquímicas não tiveram sucesso em conter a progressão da retinopatia diabética proliferativa. As estratégias atuais de tratamento enfatizam o controle glicêmico e da pressão arterial, com fotocoagulação a laser e vitrectomia para casos avançados (5).

A doença retiniana precoce em pacientes diabéticos pode assumir a forma de edema macular diabético (EMD). Isso é observado em 20% a 25% dos pacientes diabéticos tipo 1 e tipo 2. A fisiopatologia do EMD envolve o vazamento de plasma de pequenos vasos na mácula. A reabsorção desse fluido seguida pela formação de exsudato duro pode levar a comprometimento grave da visão central (6).

Evidências anedóticas de instituições oftalmológicas (Houston Eye Institute, Shands na University of Florida, Bascom Palmer Eye Institute) sugerem que esse tratamento interrompe a progressão da doença retiniana em pacientes com retinopatia diabética proliferativa. O mecanismo desse efeito é desconhecido, mas pode estar relacionado à reversão da isquemia retiniana ou regulação negativa de peptídeos vasoativos pela restauração do metabolismo hepático.

Protocolo

Este estudo foi concebido como uma avaliação prospectiva, controlada e cega da insulina pulsátil no papel da retinopatia diabética. Os pacientes incluídos no estudo serão de duas fontes distintas. Primeiro, em conjunto com uma empresa nacional de imagens oculares, os pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 serão avaliados quanto à doença da retina. Esta avaliação consistirá em fotografia midriática de fundo de olho em pacientes diabéticos sem avaliação oftalmológica recente (período superior a 12 meses). As fotografias do fundo de olho serão lidas por um observador sob os auspícios do Wilmer Ophthalmologic Institute no Johns Hopkins Hospital. As classificações dos pacientes que serão avaliadas neste estudo incluem:

I Pacientes com retinopatia diabética proliferativa de não alto risco II Pacientes com retinopatia diabética não proliferativa grave

Os pacientes que são diagnosticados como uma dessas classificações serão admitidos no estudo. Os pacientes do estudo serão pareados por idade, sexo e gravidade da doença em um grupo de tratamento e controle. Todos os pacientes do estudo serão avaliados em conjunto com um oftalmologista. Esta avaliação incluirá exame clínico e fotografia de fundo de olho. Os pacientes do grupo de tratamento serão submetidos a sessões semanais de administração de insulina pulsátil de acordo com o protocolo acima. Os pacientes do grupo controle terão visitas clínicas semanais para maximizar o controle glicêmico e hipertensivo. Todos os pacientes repetirão a fotografia do fundo de olho em intervalos de três meses, com avaliação oftalmológica acima a cada seis meses, ou mais frequentemente se solicitado pelo oftalmologista.