Étude sur le tube versus la trabéculectomie (TVT)

La chirurgie du glaucome est pratiquée lorsqu'une réduction supplémentaire de la pression intraoculaire (PIO) est nécessaire malgré l'utilisation d'un traitement médical maximal toléré et d'un traitement au laser approprié. La trabéculectomie est généralement utilisée comme procédure chirurgicale incisionnelle initiale dans la prise en charge du glaucome. Cependant, les yeux dans lesquels la trabéculectomie a échoué sont plus à risque d'échec avec une chirurgie filtrante ultérieure. Il a été démontré que la modulation de la plaie avec des agents antifibrotiques, comme la mitomycine C (MMC) et le 5-fluorouracile (5-FU), augmente le taux de réussite de la trabéculectomie dans les yeux ayant subi une chirurgie oculaire antérieure. Bien que les agents antifibrotiques aient augmenté la probabilité de contrôle de la PIO après une chirurgie filtrante, ils ont également augmenté le risque de complications. La prévalence des fuites de bulles, des infections liées à la bulle et de la dysesthésie de la bulle associée à une bulle filtrante périlimbale suggère la nécessité d'envisager des alternatives. Les shunts tubulaires (ou implants de drainage du glaucome) offrent une alternative à la trabéculectomie dans la prise en charge chirurgicale du glaucome, et ces dispositifs ont gagné en popularité ces dernières années.

Les modèles de pratique varient dans la prise en charge chirurgicale du glaucome dans les yeux ayant déjà subi une chirurgie oculaire. En 1996, Chen et ses collègues ont mené une enquête anonyme auprès des membres de l'American Glaucoma Society (AGS) et de la Japanese Glaucoma Society (JGS) pour évaluer l'utilisation d'agents antifibrotiques et de shunts de tube. L'enquête a présenté dix situations cliniques nécessitant une intervention chirurgicale du glaucome. La majorité des répondants (59 à 83 %) ont préféré la trabéculectomie avec MMC pour les scénarios cliniques impliquant une chirurgie oculaire antérieure, bien que bon nombre des personnes interrogées aient choisi d'utiliser un shunt de tube, une trabéculectomie avec du 5-FU ou une trabéculectomie sans agent antifibrotique. En 2002, Joshi et associés ont réadministré le même sondage aux membres de l'AGS. Les répondants étaient toujours favorables à la trabéculectomie avec MMC, mais le pourcentage d'utilisation des shunts de tube avait considérablement augmenté. Le plus grand changement de modèle de pratique a été observé chez les patients ayant déjà subi une chirurgie de la cataracte et du glaucome. En particulier, la sélection des shunts de tube comme approche chirurgicale préférée est passée de 7 % à 22 % dans les yeux ayant déjà subi une trabéculectomie et de 8 % à 22 % dans les yeux ayant déjà subi une extraction extracapsulaire ou intracapsulaire de la cataracte.

L'absence de consensus parmi les chirurgiens du glaucome concernant l'utilisation de shunts de tube ou de trabéculectomie avec un agent antifibrotique dans les yeux qui ont déjà subi une chirurgie de la cataracte ou du glaucome est probablement liée au fait que les données cliniques disponibles n'ont pas montré qu'une intervention chirurgicale était supérieure à l'autre . Des résultats chirurgicaux similaires ont été rapportés avec les deux procédures de glaucome dans les yeux avec aphakie/pseudophakie et les filtres défaillants lorsqu'ils sont étudiés séparément. Les taux de réussite ont varié de 50 % à 88 % pour les shunts de tube et de 48 % à 86 % pour la chirurgie filtrante avec un agent antifibrotique dans des séries de cas étudiant les yeux aphaques/pseudophaques. Les taux de réussite ont varié de 44 % à 88 % pour les shunts de tube et de 61 % à 100 % pour la trabéculectomie au 5-FU et à la MMC dans les yeux avec des filtres défaillants. Des taux comparables de complications graves ont également été signalés avec la chirurgie de shunt de tube et la trabéculectomie avec un agent antifibrotique d'appoint.

L'étude Tube Versus Trabeculectomy (TVT) a été conçue pour comparer de manière prospective l'innocuité et l'efficacité de la chirurgie de shunt de tube sans valve et de la trabéculectomie avec la MMC. Des patients atteints de glaucome non contrôlé qui avaient déjà subi une extraction de cataracte avec implantation de lentille intraoculaire et/ou une chirurgie filtrante ayant échoué ont été inclus dans cet essai clinique multicentrique et randomisés pour recevoir un implant de glaucome 350 Baerveldt (Advanced Medical Optics, Irvine, CA) ou une trabéculectomie avec MMC ( 0,4 mg/ml pendant 4 minutes). L'objectif de cet essai initié par l'investigateur est de fournir des informations qui aideront à la prise de décision chirurgicale dans des groupes de patients similaires.