Essai comparant l'anastomose œsogastrique agrafée et cousue à la main dans le cou

Hypothèse:

L'anastomose agrafée côte à côte réduira le taux de fuite anastomotique de 15 % par rapport à la technique cousue à la main dans l'anastomose cervicale œsogastrique

Arrière-plan:

Après une œsophagectomie ou un pontage œsophagien, la restauration de la continuité par interposition gastrique avec anastomose cervicale œsogastrique (CEGA) peut être réalisée soit par une anastomose cousue à la main, soit par agrafe. Quelle que soit l'approche chirurgicale, la diminution des complications anastomotiques est essentielle pour minimiser la morbidité précoce et améliorer les résultats fonctionnels et la qualité de vie à long terme. L'anastomose oesogastrique cervicale élimine quasiment le risque de médiastinite postopératoire associée aux fuites anastomotiques. De plus, 98 % des fuites de CEGA peuvent être gérées avec succès avec des soins locaux des plaies (1), et moins de 2 % sont associées à des complications graves telles que la nécrose de la pointe gastrique, l'ostéomyélite vertébrale cervicale, l'abcès épidural et la fistule trachéogastro-œsophagienne, etc. (2). Bien que les complications précoces du CEGA soient moindres, les séquelles à long terme telles que la sténose anastomotique surviennent chez près de la moitié des patients présentant une fuite anastomotique. La nécessité d'une dilatation œsophagienne à vie annule le bénéfice d'une opération destinée à soulager la dysphagie. La cause de la déhiscence anastomotique dans le CEGA est peut-être multifactorielle (3,4) avec des facteurs tissulaires locaux et systémiques impliqués. Comme l'œsophage n'a pas de séreuse, ses muscles longitudinaux retiennent mal les sutures et l'exposition chirurgicale maladroite peut contribuer aux taux de fuite anastomotique plus élevés. La technique chirurgicale est donc susceptible de jouer un rôle important. L'incidence des fuites de CEGA avec couture à la main a été rapportée de 15% à 25% (5). Alors que l'anastomose agrafée est considérée comme plus rapide, moins traumatisante pour les tissus, avec des taux de fuite plus faibles et associée à moins de mortalité et de morbidité, elle est critiquée pour son coût accru et ses taux de sténose élevés. La plupart des rapports antérieurs à 2000 ont montré des taux de fuite identiques chez les patients ayant une anastomose cousue à la main ou agrafée avec un taux de sténose plus élevé dans le groupe agrafé (6-8). Avec les améliorations techniques récentes, le CEGA a été réalisé de manière côte à côte à l'aide de l'agrafeuse Auto-Suture Endo-GIA 30-3.5. Après une anastomose côte à côte, les taux de fuite ont été signalés comme étant inférieurs à 5 %, avec une incidence plus faible de sténose anastomotique après une fuite et une meilleure satisfaction de la déglutition par rapport à la technique cousue à la main (9). Ces études étaient rétrospectives et nécessitaient un essai randomisé pour confirmer les résultats. Nous avons donc prévu un essai randomisé comparant les séquelles anastomotiques après anastomose cousue à la main avec une anastomose côte à côte agrafée mécaniquement.

Objectif:

Comparer les taux de fuites anastomotiques et de sténoses bénignes postopératoires après CEGA réalisé par technique cousue main (bout à côte) ou par technique d'anastomose linéaire agrafée (côte à côte).

PATIENTS ET MÉTHODES:

Tous les patients qui ont fréquenté le service ambulatoire de chirurgie gastro-intestinale avec des plaintes de dysphagie seront évalués pour un trouble de l'œsophage. Après confirmation du diagnostic de cancer de l'oesophage et décision d'oesophagectomie, les patients seront inclus dans notre étude.

Critères d'inclusion i Tout patient atteint d'un carcinome résécable de l'œsophage thoracique moyen ou inférieur et de la jonction gastro-œsophagienne. ii Lésion bénigne de l'œsophage où la résection de l'œsophage était bénéfique et faisable.

Critères d'exclusion i Patients ayant un carcinome thoracique supérieur ou cervical œsophagien ii Lésions non résécables (T4/M1) iii Chirurgie gastrique antérieure iv Mauvais indice de performance (ECOG 3,4) Calcul de la taille de l'échantillon Le nombre de patients à inclure a été calculé à 87 patients dans chaque groupe sur la base de l'hypothèse que le taux de fuite anastomotique sera réduit à 5 % en utilisant une anastomose agrafée côte à côte. La taille de l'échantillon a été calculée par la formule pour une puissance de 80 % et une erreur alpha de 0,05.

Ils seront divisés au hasard en deux groupes à l'aide de nombres aléatoires générés par ordinateur.

Groupe A Anastomose cousue à la main ; Groupe B Anastomose agrafée Un consentement éclairé écrit sera obtenu de chaque patient avant son entrée dans l'étude.

Bilan diagnostique et préparation préopératoire Le bilan diagnostique comprendra une déglutition barytée, une endoscopie gastro-intestinale supérieure (UGI) et une biopsie (en cas de suspicion de malignité), une hypopharyngoscopie (pour une sténose corrosive de l'œsophage), ainsi qu'un hémogramme, la chimie sérique, la fonction hépatique tests, ECG, radiographie pulmonaire et tests de la fonction pulmonaire. Dans le groupe malin, l'imagerie préopératoire comprendra également une tomodensitométrie (TDM) du cou à la partie supérieure de l'abdomen, y compris le foie et l'axe coeliaque. La nutrition préopératoire sera maintenue et, si nécessaire, une sonde de Ryle ou une jéjunostomie d'alimentation sera effectuée. La spirométrie incitative, l'inhalation de vapeur, les bronchodilatateurs et les antibiotiques seront utilisés pour améliorer l'état pulmonaire au besoin.

Lors de la chirurgie, les procédures opératoires, le temps pris pour l'anastomose et le temps opératoire total seront enregistrés. Après la chirurgie, les patients seront évalués pour une fuite anastomotique par une étude de contraste radiographique (gastrografine) à réaliser le septième jour postopératoire. La fuite anastomotique sera définie comme un défaut radiologique au niveau du site anastomotique ou une fuite de liquide avalé hors du site de drainage ou de la plaie cervicale. D'autres complications, notamment la morbidité cardiopulmonaire, les complications septiques, la durée d'hospitalisation après chirurgie et la mortalité opératoire seront également étudiées. La mortalité opératoire incluait tous les patients qui décéderont dans les 30 jours suivant l'intervention ou au cours de la même hospitalisation. La sténose anastomotique sera définie comme une incapacité à faire passer l'œsophagoscope à travers l'anastomose ou un rétrécissement anastomotique nécessitant une dilatation pour soulager la dysphagie.

Technique chirurgicale :

L'abord chirurgical sera soit une œsophagectomie transhiatale, soit une œsophagectomie transthoracique. Le conduit gastrique sera préparé sur la base des vaisseaux gastriques et gastro-épiploïques droits et la pyloromyotomie et la pyloroplastie ne seront pas réalisées sauf chez les patients présentant des sténoses corrosives. La dilatation du doigt du pylore sera effectuée si nécessaire. Le conduit sera préparé à l'aide d'un couteau linéaire de 75 mm. L'estomac sera amené dans le cou par la voie rétrosternale ou médiastinale postérieure. Le CEGA sera réalisé par une méthode d'agrafage côte à côte ou de couture main bout à côte. Des drains thoraciques (32F) seront insérés bilatéralement pour prendre en charge toute brèche dans la plèvre. Une jéjunostomie d'alimentation (type Witzel) avec un cathéter de Malecot 12F sera effectuée chez tous les patients. La plaie du cou sera fermée de manière lâche avec des sutures de vicryl 3-0 interrompues sur un drain d'aspiration 14F et la peau sera rapprochée avec des agrafeuses cutanées.

Anastomose cousue à la main : Un site approprié sur la paroi antérieure de l'estomac loin de la ligne agrafée à environ 2 cm sous le point le plus élevé du conduit gastrique sera anastomosé à l'œsophage. Des sutures séromusculaires interrompues postérieures seront prises avec de la soie 3-0. L'estomac sera ensuite ouvert transversalement (2,5 à 3 cm de long). Des points de suture interrompus avec toute l'épaisseur de l'estomac et de l'œsophage seront placés pour obtenir un rapprochement muqueuse à muqueuse. Une sonde nasogastrique 16F sera ensuite placée à travers l'anastomose dans l'estomac intrathoracique. La paroi antérieure de l'anastomose sera complétée d'une manière similaire à la paroi postérieure.

Anastomose agrafée : Au moins 5 cm de l'estomac mobilisé seront placés dans le cou. Trois sutures séromusculaires interrompues seront prises entre la paroi postérieure de l'œsophage et la paroi antérieure de l'estomac bien loin de la ligne d'agrafage gastrique. Une gastrotomie de 1,5 cm sera réalisée. Deux sutures d'arrêt seront alors prises, une au coin antérieur de l'œsophage et une autre entre le coin postérieur de l'œsophage et le milieu de la gastrotomie. Ces sutures de maintien seront rétractées vers le bas au fur et à mesure que l'agrafeuse (utilisant Endopath, EZ45 Endoscopic Linear Cutter) sera introduite, la partie la plus fine dans l'estomac et la partie plus épaisse portant l'agrafe dans l'œsophage. La cartouche d'agrafes sera ensuite tournée de sorte que la paroi postérieure de l'œsophage et la paroi antérieure de l'estomac s'alignent de manière parallèle, en gardant le site de l'anastomose bien éloigné de la ligne de suture de l'agrafe gastrique et en tirant l'agrafeuse. Une sonde nasogastrique 16F sera placée à travers l'anastomose dans l'estomac intrathoracique, et les bords antérieurs de la gastrotomie et de l'œsophage ouvert seront rapprochés en deux couches avec de la soie 3-0 interrompue.

Prise en charge postopératoire : La sonde nasogastrique sera retirée au 3ème jour postopératoire. L'alimentation d'essai de jéjunostomie sera démarrée, l'activité intestinale apparaîtra. S'il n'y a pas de fuite évidente, un test d'alimentation avec de l'eau au chevet du patient sera effectué le 5ème jour postopératoire. Si le test d'alimentation au chevet ne montre aucune fuite, l'alimentation orale sera commencée progressivement avec de l'eau, de la banane, du lait caillé et un régime mou. Une étude de contraste sera réalisée au 7ème jour postopératoire sauf en cas de fuite anastomotique évidente. Le drain cervical sera retiré après l'étude de contraste. Si une fuite est identifiée, la plaie cervicale sera ouverte pour établir un drainage externe de tout abcès cervical et fistule anastomotique. Un pansement régulier avec de la gaze imbibée de solution saline normale sera effectué. S'il n'y a pas de fuite clinique mais que l'étude de contraste montre une fuite contenue (fuite de type 1), les patients seront pris en charge de manière conservatrice sans ouvrir la plaie cervicale.

Suivi:

Tous les patients seront suivis une semaine après leur sortie et tous les 3 mois pendant les deux premières années. Un examen clinique de routine, un hémogramme et des tests de la fonction hépatique seront effectués chez tous les patients. La dysphagie sera évaluée par déglutition barytée et œsophagoscopie. Les sténoses anastomotiques seront dilatées par endoscopie ou par un cathéter de Foley (cette technique a été adaptée pour l'auto-dilatation à domicile) (10).

Analyses statistiques:

Les variables continues seront rapportées en tant que moyenne avec erreur standard de la moyenne (SEM). Les variables catégorielles seront rapportées sous forme de proportions. Le test t de Student, les tests du chi carré et le test exact de Fisher, le cas échéant, seront utilisés pour la comparaison entre les groupes. Une valeur p de 0,05 ou moins sera considérée comme significative.

LES RÉFÉRENCES

1. Orringer MB, Lemmer JH. La dilatation précoce dans le traitement des troubles oesophagiens. Ann Thorac Chirurgie 1986;42:536-9
2. Iannettoni MD, Whyte RI, Orringer MB. Complications catastrophiques de l'anastomose cervicale œsogastrique. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1493-1501
3. Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, Evans K, Inculet R, Nelems B. Facteurs affectant la fuite anastomotique cervicale et la formation de sténose suite à une oesophagogastrectomie et à l'interposition d'un tube gastrique. Am J Surg 1992;163:484-9
4. Gupta NM, Gupta R, Rao MS, Gupta V. Minimisation des complications anastomotiques de l'œsophage cervical par une technique modifiée. Am J Surg 2001;181:534-9
5. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Oesophagectomie transhiatale: expérience clinique et raffinements. Ann Surg 1999;230:392-403
6. Fok M, Ah-Chong AK, Cheng SW, Wong J. Comparaison d'une méthode cousue à la main continue à une seule couche et d'un agrafage circulaire dans 580 anastomoses œsophagiennes. Br J Surg 1991;78:342-5
7. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. Comparaison des anastomoses œsogastriques cousues à la main et agrafées après résection œsophagienne pour cancer: un essai prospectif randomisé contrôlé. Ann Surg 1997;226:169-73
8. Beitler AL, Urschel JD. Comparaison des anastomoses œsogastriques agrafées et cousues main. Am J Surg 1998;175:337-40
9. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Élimination de la fuite anastomotique œsogastrique cervicale avec une anastomose agrafée côte à côte. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:277-88
10. Shad SK, Gupta S, Chattopadhyay T Auto-dilatation de la sténose anastomotique oesophagogastrique cervicale : une technique simple et efficace. Br J Surg 1991;78:1254-5