Kokeilu, jossa verrataan sivulta sivulle nidottua ja käsin ommeltua esophagogastrista anastomoosia kaulassa

Hypoteesi:

Sivulta toiselle nidottu anastomoosi vähentää anastomoosivuodon määrää 15 % verrattuna käsin ommeltuun tekniikkaan kohdunkaulan esophagogastrisessa anastomoosissa

Tausta:

Esophagectomian tai esophageal bypass -leikkauksen jälkeen jatkuvuuden palauttaminen mahalaukun interpositiolla kohdunkaulan esophagogastrisen anastomoosin (CEGA) kanssa voidaan tehdä joko käsin ommeltulla tai nidotulla anastomoosilla. Leikkausmenetelmästä riippumatta anastomoottisten komplikaatioiden vähentäminen on välttämätöntä varhaisen sairastuvuuden minimoimiseksi ja pitkän aikavälin toimintatulosten ja elämänlaadun parantamiseksi. Kohdunkaulan esophagogastrinen anastomoosi lähes eliminoi leikkauksen jälkeisen mediastiniitin riskin, joka liittyy anastomoosivuotojin. Lisäksi 98 % CEGA-vuodoista voidaan hallita onnistuneesti paikallisella haavahoidolla (1), ja alle 2 % liittyy vakaviin komplikaatioihin, kuten mahalaukun kärjen nekroosiin, kohdunkaulan nikamien osteomyeliittiin, epiduraaliseen paiseen ja trakeogastroesofageaaliseen fisteliin jne. (2). Vaikka CEGA:n varhaiset komplikaatiot ovat vähemmän, pitkäaikaisia ​​​​seuraamuksia, kuten anastomoottista ahtaumaa, esiintyy lähes puolella potilaista, joilla on anastomoottinen vuoto. Elinikäisen ruokatorven laajentumisen tarve tekee tyhjäksi dysfagian lievittämiseen tarkoitetun leikkauksen hyödyn. CEGA:n anastomoottisen irtoamisen syy on mahdollisesti monitekijäinen (3,4), johon liittyy sekä paikallisia kudoksia että systeemisiä tekijöitä. Koska ruokatorvessa ei ole seroosia, sen pitkittäiset lihakset pitävät ompeleet huonosti kiinni ja hankala kirurginen altistuminen saattaa osaltaan lisätä anastomoottisten vuotojen määrää. Kirurgisella tekniikalla on siis todennäköisesti tärkeä rooli. Käsin ommeltujen CEGA-vuotojen esiintyvyys on raportoitu 15–25 % (5). Vaikka niittianastomoosia pidetään tarkoituksenmukaisempana, vähemmän traumaattisena kudoksille, alhaisemmalla vuototasolla ja pienempään kuolleisuuteen ja sairastavuuteen, niitä kritisoidaan kohonneista kustannuksista ja korkeista ahtaumista. Useimmat vuotta 2000 edeltävät raportit osoittivat samanlaisia ​​vuotoja potilailla, joilla oli käsin ommeltu tai nidottu anastomoosi ja korkeampi ahtauma nidontaryhmässä (6-8). Viimeaikaisilla teknisillä parannuksilla CEGA on suoritettu sivuttain käyttämällä Auto-Suture Endo-GIA 30-3.5 nitojaa. Sivulta toiselle tapahtuvan anastomoosin jälkeen vuotoasteiden on raportoitu olevan alle 5 %, ja anastomoottisten ahtaumien esiintyvyys on pienempi vuodon jälkeen ja nielemistyytyväisyys on parantunut käsin ommeltuun tekniikkaan verrattuna (9). Nämä tutkimukset olivat retrospektiivisia ja vaativat satunnaistettua tutkimusta tulosten vahvistamiseksi. Siksi suunnittelimme satunnaistetun kokeen, jossa verrataan anastomoottisia jälkitauteja käsin ommellun anastomoosin jälkeen mekaaniseen niittuun sivulta toiselle anastomoosiin

Tavoite:

Anastomoottisten vuotojen ja leikkauksen jälkeisten hyvänlaatuisten ahtaumien määrien vertaaminen käsin ommeltu (päästä sivulle) -tekniikalla tai lineaarisella niitillä anastomoositekniikalla (side-to-side) tehdyn CEGA:n jälkeen.

POTILAAT JA MENETELMÄT:

Kaikki potilaat, jotka osallistuivat GI-kirurgian avohoitoon ja valittivat nielemishäiriötä, arvioidaan ruokatorven häiriön varalta. Kun ruokatorven syövän diagnoosi on vahvistettu ja esophagectomia on tehty, potilaat otetaan mukaan tutkimukseemme.

Sisällytämiskriteerit i Kaikki potilaat, joilla on resekoitava syöpä ruokatorven keskiosassa tai alemmassa rintakehässä ja ruokatorven liitoskohdassa. ii Hyvänlaatuinen ruokatorven vaurio, jossa ruokatorven resektio oli hyödyllistä ja mahdollista.

Poissulkemiskriteerit i Potilaat, joilla oli ylemmän rintakehän tai kohdunkaulan ruokatorven syöpä ii ei-leikkausleesiot (T4/M1) iii Aiempi mahaleikkaus iv huono suorituskyky (ECOG 3,4) Otoskoon laskeminen Mukaan otettavien potilaiden lukumääräksi laskettiin 87 potilasta kussakin ryhmässä oletuksena, että anastomoottinen vuotonopeus pienenee 5 prosenttiin käytettäessä sivulta toiselle nidottua anastomoosia. Otoskoko laskettiin kaavalla teholla 80 % ja alfavirheellä 0,05.

Ne jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään käyttämällä tietokoneella luotuja satunnaislukuja.

Ryhmä A Käsin ommeltu anastomoosi; Ryhmä B Nidottu anastomoosi Jokaiselta potilaalta hankitaan kirjallinen suostumus ennen tutkimukseen osallistumista.

Diagnostinen työ ja preoperatiivinen valmistelu Diagnostinen työ sisältää bariumin nielemisen, ylemmän maha-suolikanavan (UGI) endoskopian ja biopsian (jos epäiltiin pahanlaatuisuutta), hypofaryngoskooppia (ruokatorven syövyttävää ahtautta varten) sekä hemogrammin, seerumikemian, maksan toiminnan testit, EKG, rintakehän röntgen ja keuhkojen toimintatestit. Pahanlaatuisten potilaiden ryhmässä preoperatiiviseen kuvantamiseen sisältyy myös tietokonetomografia (CT) kaulasta ylävatsaan, mukaan lukien maksa ja keliakia. Preoperatiivista ravintoa ylläpidetään ja tarvittaessa tehdään ryle-letku tai ruokinta-jejunostomia. Kannustinspirometriaa, höyryinhalaatiota, keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä ja antibiootteja käytetään tarvittaessa parantamaan keuhkojen tilaa.

Leikkauksessa kirjataan leikkaustoimenpiteet, anastomoosiin käytetty aika ja kokonaisleikkausaika. Leikkauksen jälkeen potilaiden anastomoottinen vuoto arvioidaan radiografisella kontrastitutkimuksella (gastrografiini), joka suoritetaan seitsemäntenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Anastomoottinen vuoto määritellään radiologiseksi viaksi anastomoosikohdassa tai niellyn nesteen vuotamiseksi ulos tyhjennyskohdasta tai kohdunkaulan haavasta. Myös muita komplikaatioita, kuten kardiopulmonaalista sairastuvuutta, septisiä komplikaatioita, sairaalahoidon kestoa leikkauksen jälkeen ja leikkauskuolleisuutta, tutkitaan. Leikkauskuolleisuus sisälsi kaikki potilaat, jotka kuolevat 30 päivän sisällä toimenpiteestä tai saman sairaalahoidon aikana. Anastomoottinen ahtauma määritellään esophagoskoopin kyvyttömyyteen kuljettaa anastomoosin läpi tai anastomoottiseksi kaventumiseksi, joka vaatii laajentumista dysfagian lievittämiseksi.

Kirurginen tekniikka:

Kirurginen lähestymistapa on joko transhiataalinen tai transthorakaalinen esofagektomia. Mahakanava valmistetaan oikean mahalaukun ja oikean gastroepiploisen suonen perusteella, eikä pyloromyotomiaa ja pyloroplastiaa tehdä paitsi potilaille, joilla on syövyttäviä ahtaumaja. Pyloruksen sormilaajennus tehdään tarvittaessa. Putki valmistetaan 75 mm:n lineaarileikkurilla. Vatsa tuodaan ylös kaulaan joko retrosternaalista tai posteriorista välikarsinaa pitkin. CEGA tehdään puolelta toiselle nidotulla tai päästä sivulle käsin ommeltavalla menetelmällä. Rintaputket (32F) asetetaan molemmin puolin keuhkopussin vaurioiden hoitamiseksi. Kaikille potilaille tehdään jejunostomia (Witzelin tyyppi) 12F Malecotin katetrilla. Niskahaava suljetaan löyhästi keskeytetyillä 3-0 vikryyliompeleilla 14F:n imuletkulla ja ihoa lähennetään ihonitojalla.

Käsin ommeltu anastomoosi: Asianmukainen kohta mahalaukun etuseinässä pois nidontaviivasta noin 2 cm mahalaukun korkeimman pisteen alapuolella anastomoidaan ruokatorveen. Takaosan katkonaiset seromuskulaariset ompeleet otetaan 3-0 silkillä. Vatsa avataan sitten poikittain (2,5-3 cm pitkä). Keskeytetyt ompeleet vatsan ja ruokatorven koko paksuudella sijoitetaan limakalvojen lähentämiseksi. 16F nenämahaletku asetetaan sitten anastomoosin poikki rintakehänsisäiseen mahalaukkuun. Anastomoosin etuseinä valmistuu samalla tavalla kuin takaseinä.

Nidottu anastomoosi: Vähintään 5 cm liikkuvasta mahasta asetetaan kaulaan. Ruokatorven takaseinän ja mahalaukun etuseinän väliin tehdään kolme keskeytettyä seromuskulaarista ommelta, jotka ovat kaukana mahalaukun niittilinjasta. Tehdään 1,5 cm gastrotomia. Sitten otetaan kaksi ommelta, yksi ruokatorven etukulmasta ja toinen ruokatorven takakulman ja gastrotomia keskiosan väliltä. Nämä kiinnitysompeleet vedetään alaspäin, kun nitoja (käyttäen Endopathia, EZ45 Endoscopic Linear Cutteria) viedään, ohuempi osa mahalaukkuun ja paksumpi niittiä sisältävä osa ruokatorveen. Sen jälkeen niittipatruunaa käännetään niin, että ruokatorven takaseinämä ja mahalaukun etuseinä asettuvat samansuuntaisesti, pitäen anastomoosin kohdan hyvin kaukana mahalaukun niittilangan linjasta ja laukaista nitojan. 16F nenämahaletku asetetaan anastomoosin poikki rintakehänsisäiseen mahalaukkuun, ja gastrotomia ja avoin ruokatorvi suunnitellaan kahdessa kerroksessa katkonaisella 3-0 silkillä.

Leikkauksen jälkeinen hoito: Nenämahaletku poistetaan 3. leikkauksen jälkeisenä päivänä. Jejunostomy kokeilu rehu aloitetaan suoliston toiminta näkyy. Jos selvää vuotoa ei ole, tehdään vuodekoeruokinta vedellä viidentenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Jos vuodekoeruokinta ei vuoda, suun kautta ruokinta aloitetaan asteittain vedellä, banaanilla, rahkalla ja pehmeällä ruokavaliolla. Varjoainetutkimus tehdään 7. leikkauksen jälkeisenä päivänä, ellei ilmenevää anastomoottista vuotoa ole. Kaulan dreeni poistetaan kontrastitutkimuksen jälkeen. Jos vuoto havaitaan, kohdunkaulan haava avataan mahdollisen kohdunkaulan paiseen ja anastomoottisten fisteleiden poistamiseksi ulkopuolelta. Säännöllinen pukeutuminen tehdään tavallisella suolaliuoksella kastetulla sideharsolla. Jos kliinistä vuotoa ei ole, mutta varjoainetutkimus osoittaa, että vuoto on suljettu (tyypin 1 vuoto), potilaita hoidetaan konservatiivisesti avaamatta kohdunkaulan haavaa.

Seuranta:

Kaikkia potilaita seurataan viikon kuluttua kotiuttamisesta ja kolmen kuukauden välein kahden ensimmäisen vuoden ajan. Kaikille potilaille tehdään rutiini kliininen tutkimus, hemogrammi ja maksan toimintakokeet. Dysfagia arvioidaan bariumniellä ja esofagoskopialla. Anastomoottiset ahtaumat laajennetaan endoskooppisella tai Foley-katetripallolla (tämä tekniikka on mukautettu kotipohjaiseen itselaajennukseen) (10).

Tilastollinen analyysi:

Jatkuvat muuttujat raportoidaan keskiarvona keskiarvon standardivirheellä (SEM). Kategoriset muuttujat raportoidaan suhteina. Ryhmien välisessä vertailussa käytetään Studentin t-testiä, khin neliötestejä ja tarvittaessa Fisherin eksaktia. P-arvoa 0,05 tai vähemmän pidetään merkittävänä.

VIITTEET

1. Orringer MB, Lemmer JH. Varhainen laajentuminen ruokatorven häiriön hoidossa. Ann Thorac Surg 1986;42:536-9
2. Iannettoni MD, Whyte RI, Orringer MB. Kohdunkaulan esophagogastrisen anastomoosin katastrofaaliset komplikaatiot. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1493-1501
3. Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, Evans K, Inculet R, Nelems B. Tekijät, jotka vaikuttavat kohdunkaulan anastomoottiseen vuotoon ja ahtauman muodostumiseen esophagogastrectomian ja mahalaukun putken väliin asettamisen jälkeen. Am J Surg 1992;163:484-9
4. Gupta NM, Gupta R, Rao MS, Gupta V. Kohdunkaulan ruokatorven anastomoottisten komplikaatioiden minimointi modifioidulla tekniikalla. Am J Surg 2001;181:534-9
5. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiataalinen esofagektomia: kliininen kokemus ja tarkennukset. Ann Surg 1999;230:392-403
6. Fok M, Ah-Chong AK, Cheng SW, Wong J. Yksikerroksisen jatkuvan käsin ommeltavan menetelmän ja pyöreän nidontamenetelmän vertailu 580 ruokatorven anastomoosissa. Br J Surg 1991;78:342-5
7. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. Vertailu käsin ommeltu ja nidottua esophagogastric anastomosis jälkeen ruokatorven resektio syövän: tuleva satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Ann Surg 1997;226:169-73
8. Beitler AL, Urschel JD. Nidottujen ja käsin ommeltujen esophagogastristen anastomoosien vertailu. Am J Surg 1998;175:337-40
9. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Kohdunkaulan esophagogastrisen anastomoosivuodon poistaminen sivulta toiselle nidotulla anastomoosilla. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:277-88
10. Shad SK, Gupta S, Chattopadhyay T Kohdunkaulan esophagogastrisen anastomoottisen ahtauman itselaajentuminen: yksinkertainen ja tehokas tekniikka. Br J Surg 1991;78:1254-5