목의 좌우 스테이플 및 손바느질 식도위 문합 비교 시험

가설:

좌우 스테이플 문합은 자궁경부 식도위 문합에서 손바느질 기법에 비해 문합 누설률을 15% 감소시킵니다.

배경:

식도 절제술 또는 식도 우회술 후, 자궁경부 식도위 문합(CEGA)과 위 삽입에 의한 연속성의 복원은 손으로 꿰매거나 스테이플로 문합하여 수행할 수 있습니다. 외과적 접근 방식에 관계없이 문합 합병증을 줄이는 것은 초기 이환율을 최소화하고 장기적인 기능적 결과와 삶의 질을 개선하는 데 필수적입니다. 자궁경부 식도위 문합은 문합 누출과 관련된 수술 후 종격동염의 위험을 거의 제거합니다. 또한 CEGA 누출의 98%는 국소 상처 치료로 성공적으로 관리할 수 있으며(1), 2% 미만은 위 끝 괴사, 경추 골수염, 경막외 농양 및 기관위식도 누공 등과 같은 심각한 합병증과 관련이 있습니다(2). CEGA의 초기 합병증은 적지만 문합 협착과 같은 장기적인 후유증은 문합 누출 환자의 거의 절반에서 발생합니다. 평생 식도 확장의 필요성은 삼킴곤란을 완화하기 위한 수술의 이점을 무효화합니다. CEGA에서 문합 열개의 원인은 아마도 다인성(3,4)이며 국소 조직 및 전신 요인이 연루되어 있습니다. 식도에는 장막이 없기 때문에 종방향 근육이 봉합사를 제대로 고정하지 못하고 어색한 수술 노출이 더 높은 문합 누출률에 기여할 수 있습니다. 따라서 수술 기술이 중요한 역할을 할 가능성이 높습니다. 손바느질로 인한 CEGA 누출 발생률은 15%에서 25%로 보고되었습니다(5). 스테이플 문합은 보다 편리하고 조직에 대한 외상이 적고 누출률이 낮고 사망률과 이환율이 낮은 것으로 간주되지만 비용 증가와 협착률이 높다는 비판을 받고 있습니다. 2000년 이전의 대부분의 보고서는 손바느질 또는 스테이플 문합을 가진 환자에서 동일한 누출률을 보였으며 스테이플 그룹(6-8)에서 협착률이 더 높았습니다. 최근 기술 개선으로 CEGA는 Auto-Suture Endo-GIA 30-3.5 스테이플러를 사용하여 좌우 방식으로 수행되었습니다. 좌우 문합 후 누수율은 5% 미만으로 보고되었으며 누수 후 문합 협착의 발생률이 낮고 손바느질 기법에 비해 삼킴 만족도가 향상되었습니다(9). 이 연구는 후향적이었고 결과를 확인하기 위해 무작위 시험을 요구했습니다. 따라서 우리는 손바느질 문합 후의 문합 후유증을 기계적 스테이플 좌우 문합과 비교하는 무작위 시험을 계획했습니다.

목적:

손바느질(끝에서 옆으로) 기법 또는 선형 스테이플 문합(옆에서 옆으로) 기법으로 CEGA를 수행한 후 문합 누출 및 수술 후 양성 협착의 비율을 비교합니다.

환자 및 방법:

삼킴곤란을 호소하여 위장관외과 외래에 내원한 모든 환자는 식도장애에 대한 평가를 받게 된다. 식도암의 진단과 식도 절제술 결정을 확인한 후 환자를 본 연구에 포함시킨다.

포함 기준 i 중부 또는 하부 흉부 식도 및 위-식도 접합부의 절제 가능한 암종이 있는 모든 환자. ii 식도 절제술이 유익하고 실행 가능한 양성 식도 병변.

제외 기준 i 상부 흉부 또는 자궁경부 식도암이 있는 환자 ii 절제 불가능한 병변(T4/M1) iii 위 수술 이전 iv 성능 상태 불량(ECOG 3,4) 샘플 크기 계산 포함할 환자 수는 87명으로 계산되었습니다. 문합 누설률이 좌우 스테이플 문합을 사용하여 5%로 감소될 것이라는 가정에 기초하여 각 그룹에서. 샘플 크기는 검정력 80% 및 알파 오차 0.05의 공식으로 계산되었습니다.

그들은 컴퓨터에서 생성된 난수를 사용하여 무작위로 두 그룹으로 나뉩니다.

그룹 A 손으로 꿰매어진 문합; 그룹 B 스테이플 문합 연구에 참여하기 전에 각 환자로부터 서면 동의서를 얻을 것입니다.

진단 정밀 검사 및 수술 전 준비 진단 정밀 검사에는 바륨 삼킴, 상부 위장관(UGI) 내시경 및 생검(악성이 의심되는 경우), 하인두경 검사(식도의 부식성 협착에 대한), 혈액 조영, 혈청 화학, 간 기능이 포함됩니다. 테스트, ECG, 흉부 엑스레이 및 폐 기능 테스트. 악성 그룹에서 수술 전 영상에는 간과 체강 축을 포함하여 목에서 상복부까지 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔도 포함됩니다. 수술 전 영양이 유지되고 필요한 경우 라일관 또는 영양 공장 절개술이 수행됩니다. 인센티브 폐활량계, 증기 흡입, 기관지 확장제 및 항생제는 필요에 따라 폐 상태를 개선하는 데 사용됩니다.

수술 시 수술 절차, 문합에 걸린 시간 및 총 수술 시간이 기록됩니다. 수술 후 환자는 수술 후 7일째에 수행할 방사선 조영제(가스트로그라핀) 연구를 통해 해부학적 누출에 대해 평가합니다. 문합 누출은 문합 부위의 방사선 결함 또는 배액 부위 또는 자궁 경부 상처에서 삼킨 유체의 누출로 정의됩니다. 심폐 이환율, 패혈성 합병증, 수술 후 입원 기간 및 수술 사망률을 포함한 다른 합병증도 연구될 것입니다. 수술 사망률에는 시술 후 30일 이내 또는 동일한 입원 기간 동안 사망할 모든 환자가 포함되었습니다. 문합 협착은 연하곤란을 완화하기 위해 확장이 필요한 문합 또는 문합 협착을 통해 식도경을 통과하지 못하는 것으로 정의됩니다.

외과 기술:

외과 적 접근은 transhiatal 또는 transthoracic 식도 절제술이 될 것입니다. 우측 위혈관과 우측 위피플로혈관을 기준으로 위도관을 준비하고 부식성 협착이 있는 환자를 제외하고는 유문근절개술과 유문성형술을 시행하지 않는다. 유문의 손가락 확장은 필요할 때 수행됩니다. 도관은 75mm 선형 커터를 사용하여 준비됩니다. 위는 후흉골 또는 후종격동 경로를 통해 목으로 올라갑니다. CEGA는 좌우 스테이플 또는 종단간 손바느질 방법으로 이루어집니다. 가슴 튜브(32F)는 흉막의 틈을 치료하기 위해 양측으로 삽입됩니다. 모든 환자에게 12F Malecot's catheter로 공장 절개술(Witzel's type)을 공급합니다. 목 상처는 14F 흡입 배수구 위에 단속된 3-0 비크릴 봉합사로 느슨하게 닫히고 피부는 피부 스테이플러로 근사됩니다.

손바느질 문합: 위 도관의 가장 높은 지점에서 약 2cm 아래에 있는 스테이플 라인에서 떨어진 위 전벽의 적절한 부위를 식도에 문합합니다. 후방 단속 장액근 봉합사는 3-0 실크로 찍을 것입니다. 그러면 위가 가로로 열립니다(길이 2.5~3cm). 위와 식도의 전체 두께로 중단된 스티치를 배치하여 점막 대 점막 근사를 달성합니다. 그런 다음 16F 비위관이 문합을 가로질러 흉강 내 위에 배치됩니다. 문합의 전벽은 후벽과 유사한 방식으로 완성됩니다.

스테이플 문합: 동원된 위의 최소 5cm가 목에 배치됩니다. 식도의 후벽과 위 스테이플 라인에서 멀리 떨어진 위의 전벽 사이에 3개의 중단된 장액근 봉합사를 취합니다. 1.5cm 위절개술을 시행합니다. 그런 다음 식도의 앞쪽 모서리에 하나, 식도의 뒤쪽 모서리와 위 절제술 중간 사이에 하나의 고정 봉합을 두 번 수행합니다. 이 스테이 봉합사는 스테이플러 장치(Endopath, EZ45 Endoscopic Linear Cutter 사용)가 도입될 때 아래쪽으로 후퇴되고, 얇은 부분은 위로 들어가고 두꺼운 스테이플이 있는 부분은 식도로 들어갑니다. 그런 다음 스테이플 카트리지가 회전되어 식도의 후벽과 위의 전벽이 평행 방식으로 정렬되어 위 스테이플 봉합선에서 문합 부위를 잘 유지하고 스테이플러를 발사합니다. 16F 비위관은 문합을 가로질러 흉곽 위 안으로 배치되고, 위절개술의 앞쪽 가장자리와 열린 식도는 중단된 3-0 실크로 두 층으로 근사화됩니다.

수술 후 관리: 수술 후 3일째에 비위관을 제거합니다. 제주노술 시험사료가 시작되면 장 활동이 나타나게 됩니다. 명백한 누출이 없는 경우, 수술 후 5일째에 침상 시험 물 공급을 실시합니다. 침대 옆에서 먹이는 테스트에서 새는 것이 보이지 않으면 물, 바나나, 응유 및 부드러운 음식으로 점차 구강 수유를 시작합니다. 명백한 문합 누출이 없는 한 조영 연구가 수술 후 7일째에 수행됩니다. 조영제 검사 후 넥 드레인을 제거합니다. 누출이 확인되면 자궁경부 상처를 열어 자궁경부 농양과 문합 누공의 외부 배액을 확립합니다. 생리식염수에 적신 거즈로 정기적인 드레싱을 합니다. 임상적 누출이 없지만 조영제 연구에서 억제된 누출(유형 1 누출)이 나타나면 환자는 경부 상처를 열지 않고 보수적으로 관리됩니다.

후속 조치:

모든 환자는 퇴원 후 1주일 동안 처음 2년 동안 3개월 간격으로 추적 관찰됩니다. 일상적인 임상 검사, 혈액 조영술 및 간 기능 검사는 모든 환자에서 수행됩니다. 삼킴곤란은 바륨 삼키기와 식도경 검사로 평가됩니다. 문합 협착은 내시경 또는 폴리 카테터 풍선으로 확장됩니다(이 기술은 가정 기반 자가 확장에 적용되었습니다)(10).

통계 분석:

연속 변수는 평균(SEM)의 표준 오차가 있는 평균으로 보고됩니다. 범주형 변수는 비율로 보고됩니다. Student's t test, Chi-square test 및 Fisher's exact test는 적절한 경우 그룹 간 비교에 사용됩니다. 0.05 이하의 p 값은 유의한 것으로 간주됩니다.

참조

1. Orringer MB, Lemmer JH. 식도 장애 치료의 조기 팽창. Ann Thorac Surg 1986;42:536-9
2. Iannetoni MD, Whyte RI, Orringer MB. 자궁 경부 식도 위 문합의 치명적인 합병증. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1493-1501
3. Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, Evans K, Inculet R, Nelems B. 식도위절제술 및 위관 개재술 후 자궁문합 누출 및 협착 형성에 영향을 미치는 요인. Am J Surg 1992;163:484-9
4. Gupta NM, Gupta R, Rao MS, Gupta V. 수정된 기술로 자궁경부 식도 문합 합병증 최소화. Am J Surg 2001;181:534-9
5. Orringer MB, 마샬 B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: 임상 경험 및 정제. 앤 서그 1999;230:392-403
6. Fok M, Ah-Chong AK, Cheng SW, Wong J. 580 식도 문합에서 단층 연속 손바느질 방법과 원형 스테이플링의 비교. Br J Surg 1991;78:342-5
7. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. 암에 대한 식도 절제술 후 손으로 꿰매고 스테이플러로 고정한 식도위 문합의 비교: 전향적 무작위 통제 시험. 앤 서그 1997;226:169-73
8. Beitler AL, Urschel JD. 스테이플 및 손바느질 식도위 문합의 비교. Am J Surg 1998;175:337-40
9. Orringer MB, 마샬 B, Iannettoni MD. 좌우 스테이플 문합으로 자궁 경부 식도 위 문합 누출을 제거합니다. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:277-88
10. Shad SK, Gupta S, Chattopadhyay T 자궁경부 식도위 문합 협착의 자가 확장: 간단하고 효과적인 기술. Br J Surg 1991;78:1254-5