Forsøk som sammenligner side-til-side stiftet og håndsydd esophagogastrisk anastomose i nakken

Hypotese:

Side-til-side stiftet anastomose vil redusere anastomotisk lekkasjehastighet med 15 % sammenlignet med håndsydd teknikk ved cervikal esophagogastric anastomose

Bakgrunn:

Etter esophagectomy eller esophageal bypass, kan gjenoppretting av kontinuitet ved gastrisk interposisjon med cervical esophagogastric anastomosis (CEGA) gjøres enten ved en håndsydd eller stiftet anastomose. Uavhengig av kirurgisk tilnærming, er reduserte anastomotiske komplikasjoner avgjørende for å minimere tidlig sykelighet og forbedre langsiktige funksjonelle resultater og livskvalitet. Cervikal esophagogastrisk anastomose eliminerer nesten risikoen for postoperativ mediastinitt assosiert med anastomotiske lekkasjer. Videre kan 98 % av CEGA-lekkasjene håndteres med suksess med lokal sårbehandling (1), og mindre enn 2 % er assosiert med alvorlige komplikasjoner som nekrose i magespissen, cervikal vertebral osteomyelitt, epidural abscess og trakeogastroøsofageal fistel, etc (2). Selv om tidlige komplikasjoner av CEGA er mindre, forekommer langsiktige følgetilstander som anastomotisk striktur hos nesten halvparten av pasientene med en anastomotisk lekkasje. Behovet for livslang esophageal dilatation negerer fordelen med en operasjon ment å lindre dysfagi. Årsaken til anastomotisk dehiscens i CEGA er muligens multifaktoriell (3,4) med både lokalt vev og systemiske faktorer som er implisert. Siden spiserøret ikke har noen serosa, holder dens langsgående musklene suturer dårlig, og den vanskelige kirurgiske eksponeringen kan muligens bidra til de høyere anastomoselekkasjeratene. Kirurgisk teknikk vil derfor sannsynligvis spille en viktig rolle. Forekomsten av CEGA-lekkasje med håndsydd er rapportert fra 15 % til 25 % (5). Mens den stiftede anastomosen anses å være mer hensiktsmessig, mindre traumatisk for vev, med lavere lekkasjefrekvens og assosiert med mindre dødelighet og sykelighet, blir de kritisert for økte kostnader og høye forsnævringsrater. De fleste rapportene før 2000 viste identiske lekkasjerater hos pasienter som hadde en håndsydd eller stiftet anastomose med høyere strikturrate i den stiftede gruppen (6-8). Med nyere tekniske forbedringer har CEGA blitt utført side-til-side ved hjelp av Auto-Suture Endo-GIA 30-3.5 stiftemaskin. Etter side til side anastomose er lekkasjeraten rapportert å være mindre enn 5 %, med lavere forekomst av anastomotisk striktur etter lekkasje og forbedret tilfredshet ved svelging sammenlignet med håndsydd teknikk (9). Disse studiene var retrospektive og krevde en randomisert studie for å bekrefte resultatene. Vi planla derfor en randomisert studie som sammenlignet de anastomotiske følgene etter håndsydd anastomose med mekanisk stiftet side-til-side anastomose

Objektiv:

For å sammenligne frekvensen av anastomotiske lekkasjer og postoperativ benign striktur etter CEGA utført ved håndsydd (ende-til-side) teknikk eller ved lineær stiftet anastomose (side-til-side) teknikk.

PASIENTER OG METODER:

Alle pasienter som gikk på poliklinisk GI-kirurgi med plager på dysfagi vil bli evaluert for esophageal lidelse. Etter å ha bekreftet diagnosen spiserørskreft og beslutning om spiserørsoperasjon, vil pasienter bli inkludert i vår studie.

Inklusjonskriterier i Enhver pasient med resektabelt karsinom i den midtre eller nedre thorax-øsofagus og gastro-øsofageal overgang. ii Benign esophageal lesjon der esophageal reseksjon var fordelaktig og mulig.

Eksklusjonskriterier i Pasienter som hadde øvre thorax eller cervical esophageal carcinoma ii Ikke-operable lesjoner (T4/M1) iii Tidligere gastrisk kirurgi iv Dårlig ytelsesstatus (ECOG 3,4) Prøvestørrelsesberegning Antall pasienter som skulle inkluderes ble beregnet til å være 87 pasienter i hver gruppe basert på antakelsen om at anastomotisk lekkasjehastighet vil reduseres til 5 % ved bruk av side-til-side stiftet anastomose. Prøvestørrelsen ble beregnet ved hjelp av formelen for en potens på 80 % og alfafeil på 0,05.

De vil bli tilfeldig delt inn i to grupper ved hjelp av datamaskingenererte tilfeldige tall.

Gruppe A Håndsydd anastomose; Gruppe B Stiftet anastomose. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra hver pasient før inntreden i studien.

Diagnostisk opparbeiding og preoperativ forberedelse Den diagnostiske oppfølgingen vil omfatte bariumsvelge, øvre gastrointestinal (UGI) endoskopi og biopsi (der det var mistanke om malignitet), hypofaryngoskopi (for korrosiv innsnevring av spiserøret), samt hemogram, serumkjemi, leverfunksjon tester, EKG, røntgen thorax og lungefunksjonsprøver. I den ondartede gruppen vil preoperativ bildediagnostikk også inkludere computertomografi (CT)-skanning fra nakken til øvre del av magen inkludert lever og cøliaki. Preoperativ ernæring vil opprettholdes, og om nødvendig vil en rylesonde eller fôringsjejunostomi bli utført. Incentivspirometri, dampinhalering, bronkodilatatorer og antibiotika vil bli brukt for å forbedre lungestatusen etter behov.

Ved operasjonen vil de operative prosedyrene, tiden det tar for anastomose og total operasjonstid bli registrert. Etter operasjonen vil pasientene bli vurdert for anastomotisk lekkasje ved en radiografisk kontraststudie (gastrografin) som skal utføres på den syvende postoperative dagen. Anastomotisk lekkasje vil bli definert som en radiologisk defekt på anastomosestedet eller lekkasje av svelget væske ut av dreneringsstedet eller livmorhalssåret. Andre komplikasjoner, inkludert kardiopulmonal morbiditet, septiske komplikasjoner, varighet av sykehusopphold etter operasjon og operasjonsdødelighet vil også bli studert. Operativ mortalitet inkluderte alle pasienter som vil dø innen 30 dager etter prosedyren eller under samme sykehusinnleggelse. Anastomotisk striktur vil bli definert som manglende passering av spiserøret gjennom anastomosen eller anastomotisk innsnevring som krever dilatasjon for å lindre dysfagi.

Kirurgisk teknikk:

Den kirurgiske tilnærmingen vil være enten transhiatal eller transthorax esofagektomi. Magekanalen vil bli klargjort basert på de riktige gastriske og høyre gastroepiploiske karene, og pyloromyotomi og pyloroplastikk vil ikke utføres unntatt hos pasienter med etsende strikturer. Fingerdilatasjon av pylorus vil bli utført når det er nødvendig. Røret vil bli klargjort med en 75 mm lineær kutter. Magen vil bli ført opp i nakken gjennom enten den retrosternale eller bakre mediastinale ruten. CEGA vil bli utført med en side-til-side stiftet eller ende-til-side håndsydd metode. Brystrør (32F) settes inn bilateralt for å ta vare på eventuelle brudd i pleura. Fôring av jejunostomi (Witzels type) med 12F Malecots kateter vil bli utført hos alle pasienter. Nakkesåret vil bli lukket løst med avbrutt 3-0 vicryl suturer over en 14F sugedren og huden vil bli tilnærmet med hudstiftere.

Håndsydd anastomose: Et riktig sted på den fremre veggen av magesekken vekk fra den stiftede linjen ca. 2 cm under det høyeste punktet i magekanalen vil bli anastamosert til spiserøret. Posteriore avbrutte seromuskulære suturer vil bli tatt med 3-0 silke. Magen vil da åpnes på tvers (2,5 til 3 cm lang). Avbrutte sting med full tykkelse av mage og spiserør vil bli plassert for å oppnå slimhinne til slimhinne tilnærming. En 16F nasogastrisk sonde vil deretter plasseres over anastomosen inn i den intratorakale magen. Den fremre veggen av anastomosen vil bli fullført på en måte som ligner på bakveggen.

Stiftet anastomose: Minst 5 cm av den mobiliserte magen vil bli plassert i nakken. Tre avbrutte seromuskulære suturer vil bli tatt mellom den bakre veggen av spiserøret og den fremre veggen av magesekken godt unna gastrisk stiftlinje. Det vil bli gjort en 1,5 cm gastrotomi. Det vil da bli tatt to stagsuturer, en ved fremre hjørne av spiserøret og en annen mellom bakre hjørne av spiserør og midten av gastrotomi. Disse stagsuturene vil bli trukket tilbake nedover når stifteenheten (ved bruk av Endopath, EZ45 Endoscopic Linear Cutter) vil bli innført, den tynnere delen inn i magen og den tykkere stiftebærende delen inn i spiserøret. Stiftekassetten vil deretter roteres slik at den bakre veggen av spiserøret og den fremre veggen av magen vil justeres parallelt, og holde stedet for anastomosen godt unna den gastriske stiftsuturlinjen og avfyre ​​stiftemaskinen. En 16F nasogastrisk sonde vil bli plassert på tvers av anastomosen inn i den intrathoracale magen, og de fremre kantene av gastrotomien og den åpne spiserøret vil bli tilnærmet i to lag med avbrutt 3-0 silke.

Postoperativ behandling: Nasogastrisk sonde vil bli fjernet 3. postoperativ dag. Jejunostomi prøvefôr vil bli startet tarmaktivitet vil vises. Hvis det ikke er noen åpenbar lekkasje, vil testmating ved nattbord med vann utføres den 5. postoperative dagen. Hvis testmating ved nattbord ikke viser noen lekkasje, vil oral mating startes gradvis med vann, banan, ostemasse og mykt kosthold. En kontraststudie vil bli utført den 7. postoperative dagen med mindre det er en åpenbar anastomotisk lekkasje. Nakkedrenet vil bli fjernet etter kontraststudien. Hvis det oppdages en lekkasje, vil livmorhalssåret åpnes for å etablere ekstern drenering av eventuelle livmorhalsabscesser og anastomotiske fistler. Vanlig dressing med vanlig saltvannsbindet gasbind vil bli gjort. Hvis det ikke er noen klinisk lekkasje, men kontraststudien viser en innesluttet lekkasje (type 1-lekkasje), vil pasienter behandles konservativt uten å åpne livmorhalssåret.

Følge opp:

Alle pasienter vil bli fulgt en uke etter utskrivning og med 3 måneders mellomrom de to første årene. Rutinemessig klinisk undersøkelse, hemogram og leverfunksjonsprøver vil bli utført hos alle pasienter. Dysfagi vil bli vurdert med bariumsvelge og øsofagoskopi. Anastomotiske strikturer vil bli utvidet med endoskopisk eller med en Foley-kateterballong (Denne teknikken er tilpasset hjemmebasert selvdilatasjon) (10).

Statistisk analyse:

Kontinuerlige variabler vil bli rapportert som gjennomsnitt med standard gjennomsnittsfeil (SEM). Kategoriske variabler vil bli rapportert som proporsjoner. Elevens t-test, chi-kvadrat-tester og Fishers eksakte test der det er hensiktsmessig vil bli brukt for sammenligning mellom grupper. En p-verdi på 0,05 eller mindre vil bli ansett som signifikant.

REFERANSER

1. Orringer MB, Lemmer JH. Tidlig dilatasjon i behandling av esophageal forstyrrelse. Ann Thorac Surg 1986;42:536-9
2. Iannettoni MD, Whyte RI, Orringer MB. Katastrofale komplikasjoner av cervical esophagogastric anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1493-1501
3. Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, Evans K, Inculet R, Nelems B. Faktorer som påvirker cervical anastomotisk lekkasje og strikturdannelse etter esophagogastrectomy og gastrisk rør interposisjon. Am J Surg 1992;163:484-9
4. Gupta NM, Gupta R, Rao MS, Gupta V. Minimering av cervikale esophageal anastomotiske komplikasjoner ved en modifisert teknikk. Am J Surg 2001;181:534-9
5. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatal esophagectomy: klinisk erfaring og forbedringer. Ann Surg 1999;230:392-403
6. Fok M, Ah-Chong AK, Cheng SW, Wong J. Sammenligning av en enkeltlags kontinuerlig håndsydd metode og sirkulær stifting i 580 oesophageal anastomosis. Br J Surg 1991;78:342-5
7. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. Sammenligning av håndsydd og stiftet esophagogastric anastomosis etter esophageal reseksjon for kreft: en prospektiv randomisert kontrollert studie. Ann Surg 1997;226:169-73
8. Beitler AL, Urschel JD. Sammenligning av stiftede og håndsydde esophagogastric anastomoser. Am J Surg 1998;175:337-40
9. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminerer den cervikale esophagogastriske anastomoselekkasjen med en side-til-side stiftet anastomose. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:277-88
10. Shad SK, Gupta S, Chattopadhyay T Selvdilatasjon av cervical oesophagogastric anastomotisk striktur: en enkel og effektiv teknikk. Br J Surg 1991;78:1254-5