Proef waarin side-to-side geniete en met de hand genaaide oesofagogastrische anastomose in de nek worden vergeleken

Hypothese:

Side-to-side geniete anastomose vermindert het lekpercentage van de anastomose met 15% in vergelijking met de handgenaaide techniek bij cervicale oesofagogastrische anastomose

Achtergrond:

Na slokdarmresectie of slokdarmbypass kan de continuïteit worden hersteld door tussenkomst van de maag met cervicale slokdarm-gastrische anastomose (CEGA) door middel van een met de hand genaaide of geniete anastomose. Ongeacht de chirurgische benadering is het verminderen van anastomosecomplicaties essentieel voor het minimaliseren van vroege morbiditeit en het verbeteren van functionele resultaten op de lange termijn en kwaliteit van leven. Cervicale oesofagogastrische anastomose elimineert bijna het risico van postoperatieve mediastinitis geassocieerd met anastomoselekkage. Verder kan 98% van de CEGA-lekken met succes worden behandeld met lokale wondverzorging (1), en minder dan 2% gaat gepaard met ernstige complicaties zoals necrose van de maagtip, cervicale vertebrale osteomyelitis, epiduraal abces en tracheo-gastro-oesofageale fistel, enz. (2). Hoewel vroege complicaties van CEGA minder zijn, treden de gevolgen op de lange termijn, zoals anastomosestrictuur, op bij bijna de helft van de patiënten met een naadlekkage. De noodzaak van levenslange dilatatie van de slokdarm doet het voordeel van een operatie om dysfagie te verlichten teniet. De oorzaak van dehiscentie van de anastomose bij CEGA is mogelijk multifactorieel (3,4) waarbij zowel lokale weefsel- als systemische factoren een rol spelen. Aangezien de slokdarm geen serosa heeft, houden de longitudinale spieren de hechtingen slecht vast en draagt ​​de onhandige chirurgische blootstelling mogelijk bij aan de hogere naadlekkage. Chirurgische techniek zal dus waarschijnlijk een belangrijke rol spelen. De incidentie van CEGA-lekkage met handgenaaid is gemeld van 15% tot 25% (5). Hoewel de geniete anastomose wordt beschouwd als geschikter, minder traumatisch voor weefsels, met lagere lekpercentages en geassocieerd met minder mortaliteit en morbiditeit, worden ze bekritiseerd vanwege de hogere kosten en hoge vernauwingspercentages. De meeste rapporten vóór 2000 toonden identieke lekpercentages bij patiënten met een met de hand genaaide of geniete anastomose met een hoger vernauwingspercentage in de geniete groep (6-8). Met recente technische verfijningen is de CEGA side-to-side uitgevoerd met behulp van de Auto-Suture Endo-GIA 30-3.5 nietmachine. Na zij-aan-zij-anastomose is het lekpercentage naar verluidt minder dan 5%, met een lagere incidentie van anastomosestrictuur na lek en verbeterde tevredenheid bij het slikken in vergelijking met de handgenaaide techniek (9). Deze onderzoeken waren retrospectief en vereisten een gerandomiseerde studie om de resultaten te bevestigen. Daarom planden we een gerandomiseerde studie waarin de gevolgen van anastomose na met de hand genaaide anastomose werden vergeleken met mechanisch geniete side-to-side anastomose.

Objectief:

Om de percentages van anastomoselekkage en postoperatieve goedaardige strictuur na CEGA te vergelijken, uitgevoerd door middel van handgenaaide (end-to-side) techniek of door lineair geniete anastomose (side-to-side) techniek.

PATIENTEN EN METHODES:

Alle patiënten die op de polikliniek van GI Chirurgie kwamen met klachten van dysfagie zullen worden beoordeeld op slokdarmaandoening. Na bevestiging van de diagnose van slokdarmkanker en beslissing tot slokdarmresectie, zullen patiënten in onze studie worden opgenomen.

Inclusiecriteria i Elke patiënt met een resectabel carcinoom van de slokdarm van de midden- of onderthoracale en de gastro-oesofageale overgang. ii Goedaardige slokdarmlaesie waarbij slokdarmresectie gunstig en haalbaar was.

Uitsluitingscriteria i Patiënten met bovenste thoracaal of cervicaal slokdarmcarcinoom ii Inoperabele laesies (T4/M1) iii Eerdere maagoperatie iv Slechte prestatiestatus (ECOG 3,4) Berekening van de steekproefomvang Het aantal te includeren patiënten werd berekend op 87 patiënten in elke groep op basis van de aanname dat het lekpercentage van de anastomose zal worden teruggebracht tot 5% met behulp van side-to-side geniete anastomose. De steekproefomvang werd berekend met de formule voor een vermogen van 80% en een alfafout van 0,05.

Ze worden willekeurig verdeeld in twee groepen met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige getallen.

Groep A Handgenaaide anastomose; Groep B geniete anastomose Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal van elke patiënt worden verkregen voordat hij aan het onderzoek deelneemt.

Diagnostisch onderzoek en preoperatieve voorbereiding Het diagnostisch onderzoek omvat bariumslikken, bovenste gastro-intestinale (UGI) endoscopie en biopsie (waar maligniteit werd vermoed), hypofaryngoscopy (voor corrosieve vernauwing van de slokdarm), evenals hemogram, serumchemie, leverfunctie testen, ECG, thoraxfoto's en longfunctietesten. In de maligne groep omvat preoperatieve beeldvorming ook een computertomografie (CT)-scan van de nek tot de bovenbuik, inclusief de lever en de coeliakie-as. Preoperatieve voeding zal worden gehandhaafd en indien nodig zal een ryle-sonde of voedende jejunostomie worden gedaan. Stimulerende spirometrie, stoominhalatie, luchtwegverwijders en antibiotica zullen worden gebruikt om de longstatus te verbeteren, indien nodig.

Bij de operatie worden de operatieve procedures, de tijd die nodig is voor anastomose en de totale operatietijd geregistreerd. Na de operatie zullen patiënten worden beoordeeld op naadlekkage door middel van een radiografisch contrastonderzoek (gastrografine) dat op de zevende postoperatieve dag moet worden uitgevoerd. Naadlekkage wordt gedefinieerd als een radiologisch defect op de anastomoseplaats of lekkage van ingeslikte vloeistof uit de drainplaats of cervicale wond. Andere complicaties, waaronder cardiopulmonale morbiditeit, septische complicaties, duur van het ziekenhuisverblijf na een operatie en operatieve mortaliteit zullen ook worden bestudeerd. De operatieve mortaliteit omvatte alle patiënten die binnen 30 dagen na de procedure of tijdens dezelfde ziekenhuisopname zullen overlijden. Naadvernauwing wordt gedefinieerd als het niet passeren van de slokdarm door de anastomose of vernauwing van de anastomose die dilatatie vereist om dysfagie te verlichten.

Chirurgische techniek:

De chirurgische benadering zal een transhiatale of transthoracale slokdarmresectie zijn. De maagconduit zal worden voorbereid op basis van de rechter maag en rechter gastro-epiploïsche vaten en pyloromyotomie en pyloroplastiek zullen alleen worden uitgevoerd bij patiënten met corrosieve stricturen. Indien nodig wordt vingerdilatatie van de pylorus uitgevoerd. De leiding wordt voorbereid met een lineaire snijder van 75 mm. De maag wordt via de retrosternale of posterieure mediastinale route in de nek gebracht. De CEGA wordt gedaan door een side-to-side geniete of end-to-side met de hand genaaide methode. Borstbuizen (32F) worden bilateraal ingebracht om eventuele breuken in het borstvlies op te vangen. Het voeden van jejunostomie (type Witzel) met 12F Malecot-katheter zal bij alle patiënten worden gedaan. De nekwond wordt losjes gesloten met onderbroken 3-0 vicryl hechtingen over een 14F zuigdrain en de huid wordt benaderd met huidnietmachines.

Met de hand genaaide anastomose: een geschikte plaats op de voorste maagwand, weg van de geniete lijn, ongeveer 2 cm onder het hoogste punt van de maagleiding, zal worden geanastamoseerd met de slokdarm. Achterste onderbroken seromusculaire hechtingen zullen worden genomen met 3-0 zijde. De maag wordt dan dwars geopend (2,5 tot 3 cm lang). Onderbroken hechtingen met de volledige dikte van de maag en slokdarm worden geplaatst om mucosa tot mucosa benadering te bereiken. Een 16F-neussonde wordt vervolgens over de anastomose in de intrathoracale maag geplaatst. De voorwand van de anastomose wordt op dezelfde manier voltooid als de achterwand.

Geniete anastomose: er wordt minimaal 5 cm van de gemobiliseerde maag in de nek geplaatst. Er worden drie onderbroken seromusculaire hechtingen genomen tussen de achterwand van de slokdarm en de voorwand van de maag, ver weg van de maagnietlijn. Er wordt een gastrotomie van 1,5 cm gemaakt. Er worden dan twee hechtingen gemaakt, één aan de voorste hoek van de slokdarm en een andere tussen de achterste hoek van de slokdarm en het midden van de gastrotomie. Deze steunhechtingen worden naar beneden teruggetrokken terwijl het nietapparaat (met Endopath, EZ45 endoscopische lineaire snijder) wordt ingebracht, het dunnere deel in de maag en het dikkere nietjesdragende deel in de slokdarm. De nietcassette wordt dan geroteerd zodat de achterwand van de slokdarm en de voorwand van de maag parallel worden uitgelijnd, waarbij de plaats van de anastomose ver weg wordt gehouden van de hechtingslijn van de maagnietjes en de nietmachine wordt afgevuurd. Een 16F neussonde wordt over de anastomose in de intrathoracale maag geplaatst en de voorste randen van de gastrotomie en open slokdarm worden in twee lagen benaderd met onderbroken 3-0 zijde.

Postoperatieve behandeling: de neussonde wordt op de 3e postoperatieve dag verwijderd. Jejunostomie proefvoeding wordt gestart darmactiviteit zal verschijnen. Als er geen duidelijk lek is, wordt op de 5e postoperatieve dag een proefvoeding met water aan het bed uitgevoerd. Als de proefvoeding aan het bed geen lek vertoont, zal de orale voeding geleidelijk worden gestart met water, banaan, kwark en zacht voedsel. Op de 7e postoperatieve dag zal een contrastonderzoek worden uitgevoerd, tenzij er een duidelijk anastomoselek is. Na het contrastonderzoek wordt de nekdrain verwijderd. Als er een lek wordt vastgesteld, wordt de cervicale wond geopend om externe drainage van eventuele cervicale abces en anastomosefistels tot stand te brengen. Regelmatig verband met normaal zoutoplossing gedrenkt gaas zal worden gedaan. Als er geen klinisch lek is, maar het contrastonderzoek toont een ingeperkt lek (type 1-lek), zullen patiënten conservatief worden behandeld zonder de cervicale wond te openen.

Opvolgen:

Alle patiënten worden één week na ontslag gevolgd en gedurende de eerste twee jaar met tussenpozen van drie maanden. Routinematig klinisch onderzoek, hemogram en leverfunctietesten zullen bij alle patiënten worden uitgevoerd. Dysfagie zal worden beoordeeld met bariumslikken en oesofagoscopie. Naadvernauwingen worden verwijd met endoscopische of door een Foley-katheterballon (deze techniek is aangepast voor thuisgebaseerde zelfdilatatie) (10).

Statistische analyse:

Continue variabelen worden gerapporteerd als Mean with Standard Error of Mean (SEM). Categorische variabelen worden gerapporteerd als verhoudingen. Student's t-test, Chi-kwadraat-tests en Fisher's exact-test zullen waar van toepassing worden gebruikt voor vergelijking tussen groepen. Een p-waarde van 0,05 of minder wordt als significant beschouwd.

REFERENTIES

1. Orringer MB, Lemmer JH. Vroege verwijding bij de behandeling van slokdarmverstoring. Ann Thorac Surg 1986; 42: 536-9
2. Iannettoni MD, Whyte RI, Orringer MB. Catastrofale complicaties van de cervicale oesofagogastrische anastomose. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1493-1501
3. Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, Evans K, Inculet R, Nelems B. Factoren die van invloed zijn op cervicale anastomoselekkage en strictuurvorming na slokdarmgastrectomie en tussenkomst van de maagbuis. Am J Surg 1992; 163: 484-9
4. Gupta NM, Gupta R, Rao MS, Gupta V. Minimaliseren van cervicale oesofageale anastomose-complicaties door een aangepaste techniek. Am J Surg 2001; 181: 534-9
5. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatale slokdarmresectie: klinische ervaring en verfijningen. Ann Surg 1999; 230: 392-403
6. Fok M, Ah-Chong AK, Cheng SW, Wong J. Vergelijking van een enkellaagse continue met de hand genaaide methode en circulair nieten in 580 slokdarmanastomose. Br J Surg 1991;78:342-5
7. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. Vergelijking van met de hand genaaide en geniete slokdarm-gastrische anastomose na slokdarmresectie voor kanker: een prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie. Ann Surg 1997; 226: 169-73
8. Beitler AL, Urschel JD. Vergelijking van geniete en met de hand genaaide slokdarm-gastrische anastomosen. Am J Surg 1998; 175: 337-40
9. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminatie van het cervicale oesofagogastrische anastomoselek met een side-to-side geniete anastomose. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:277-88
10. Shad SK, Gupta S, Chattopadhyay T Zelfdilatatie van cervicale oesofagogastrische anastomotische strictuur: een eenvoudige en effectieve techniek. Br J Surg 1991;78:1254-5