Ensayo que compara la anastomosis esofagogástrica laterolateral con grapas y cosida a mano en el cuello

Hipótesis:

La anastomosis con grapas de lado a lado disminuirá la tasa de fuga anastomótica en un 15 % en comparación con la técnica de sutura manual en la anastomosis esofagogástrica cervical

Fondo:

Después de la esofagectomía o el bypass esofágico, la restauración de la continuidad mediante la interposición gástrica con anastomosis esofagogástrica cervical (CEGA) se puede realizar mediante una anastomosis con sutura manual o con grapas. Independientemente del abordaje quirúrgico, la disminución de las complicaciones anastomóticas es esencial para minimizar la morbilidad temprana y mejorar los resultados funcionales y la calidad de vida a largo plazo. La anastomosis esofagogástrica cervical casi elimina el riesgo de mediastinitis posoperatoria asociada con fugas anastomóticas. Además, el 98 % de las fugas de CEGA se pueden tratar con éxito con el cuidado local de la herida (1), y menos del 2 % se asocian con complicaciones graves, como necrosis de la punta gástrica, osteomielitis vertebral cervical, absceso epidural y fístula traqueogastroesofágica, etc. (2). Aunque las complicaciones tempranas de la CEGA son menores, las secuelas a largo plazo, como la estenosis anastomótica, ocurren en casi la mitad de los pacientes con una fuga anastomótica. La necesidad de una dilatación esofágica de por vida anula el beneficio de una operación destinada a aliviar la disfagia. La causa de la dehiscencia de la anastomosis en la CEGA es posiblemente multifactorial (3,4), estando implicados tanto factores tisulares locales como sistémicos. Como el esófago no tiene serosa, sus músculos longitudinales sujetan mal las suturas y la exposición quirúrgica incómoda posiblemente contribuya a las tasas más altas de fuga anastomótica. Por lo tanto, es probable que la técnica quirúrgica desempeñe un papel importante. Se ha informado que la incidencia de fugas de CEGA con cosido a mano es del 15% al ​​25% (5). Si bien la anastomosis con grapas se considera más conveniente, menos traumática para los tejidos, con menores tasas de fuga y asociada con menos mortalidad y morbilidad, se critica por su mayor costo y las altas tasas de estenosis. La mayoría de los informes anteriores a 2000 mostraron tasas de fuga idénticas en pacientes con anastomosis cosidas a mano o grapadas con una tasa de estenosis más alta en el grupo grapado (6-8). Con refinamientos técnicos recientes, la CEGA se ha realizado de lado a lado utilizando la engrapadora Auto-Suture Endo-GIA 30-3.5. Después de la anastomosis laterolateral, se ha informado que las tasas de fuga son inferiores al 5 %, con una menor incidencia de estenosis anastomótica después de la fuga y una mayor satisfacción al tragar en comparación con la técnica de sutura manual (9). Estos estudios fueron retrospectivos y exigieron un ensayo aleatorio para confirmar los resultados. Por lo tanto, se planificó un ensayo aleatorio que comparara las secuelas anastomóticas después de la anastomosis suturada a mano con la anastomosis laterolateral con grapas mecánicas.

Objetivo:

Comparar las tasas de fugas anastomóticas y estenosis benignas posoperatorias después de la CEGA realizada con la técnica de sutura manual (de extremo a lado) o con la técnica de anastomosis con grapas lineales (de lado a lado).

PACIENTES Y MÉTODOS:

Todos los pacientes que asistieron al departamento ambulatorio de Cirugía GI con quejas de disfagia serán evaluados por trastorno esofágico. Después de confirmar el diagnóstico de cáncer de esófago y decisión de esofagectomía, los pacientes serán incluidos en nuestro estudio.

Criterios de inclusión i Cualquier paciente con carcinoma resecable del esófago torácico medio o inferior y de la unión gastroesofágica. ii Lesión esofágica benigna donde la resección esofágica fue beneficiosa y factible.

Criterios de exclusión i Pacientes que tenían carcinoma torácico superior o esofágico cervical ii Lesiones irresecables (T4/M1) iii Cirugía gástrica previa iv Estado funcional deficiente (ECOG 3,4) Cálculo del tamaño de la muestra El número de pacientes a incluir se calculó en 87 pacientes en cada grupo en base a la suposición de que la tasa de fuga anastomótica se reducirá al 5% usando anastomosis de lado a lado con grapas. El tamaño de la muestra se calculó mediante la fórmula para una potencia del 80% y error alfa de 0,05.

Se dividirán al azar en dos grupos utilizando números aleatorios generados por computadora.

Grupo A Anastomosis suturada a mano; Grupo B Anastomosis con grapas Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de cada paciente antes de ingresar al estudio.

Evaluación diagnóstica y preparación preoperatoria La evaluación diagnóstica incluirá ingestión de bario, endoscopia y biopsia gastrointestinal superior (UGI) (cuando se sospeche de malignidad), hipofaringoscopia (para estenosis corrosiva del esófago), así como hemograma, química sérica, función hepática exámenes, electrocardiograma, radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar. En el grupo maligno, las imágenes preoperatorias también incluirán una tomografía computarizada (TC) desde el cuello hasta la parte superior del abdomen, incluidos el hígado y el eje celíaco. Se mantendrá la nutrición preoperatoria y, si se requiere, se realizará una sonda de Ryle o una yeyunostomía de alimentación. Se utilizarán espirometría de incentivo, inhalación de vapor, broncodilatadores y antibióticos para mejorar el estado pulmonar según sea necesario.

En la cirugía se registrarán los procedimientos operatorios, el tiempo de anastomosis y el tiempo operatorio total. Después de la cirugía, los pacientes serán evaluados por fuga anastomótica mediante un estudio de contraste radiográfico (gastrografin) que se realizará en el séptimo día postoperatorio. La fuga anastomótica se definirá como un defecto radiológico en el sitio de la anastomosis o la fuga de líquido deglutido fuera del sitio de drenaje o de la herida cervical. También se estudiarán otras complicaciones, como la morbilidad cardiopulmonar, las complicaciones sépticas, la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía y la mortalidad operatoria. La mortalidad operatoria incluyó a todos los pacientes que morirán dentro de los 30 días posteriores al procedimiento o durante el mismo ingreso hospitalario. La estenosis de la anastomosis se define como la imposibilidad de pasar el esofagoscopio a través de la anastomosis o el estrechamiento de la anastomosis que requiere dilatación para aliviar la disfagia.

Técnica quirúrgica:

El abordaje quirúrgico será una esofagectomía transhiatal o transtorácica. Se preparará el conducto gástrico en base a los vasos gástricos derechos y gastroepiploicos derechos y no se realizará piloromiotomía ni piloroplastia salvo en pacientes con estenosis corrosivas. La dilatación del dedo del píloro se realizará cuando sea necesario. El conducto se preparará con cortador lineal de 75 mm. El estómago se llevará hasta el cuello a través de la vía retroesternal o mediastínica posterior. El CEGA se realizará mediante un método de engrapado de lado a lado o cosido a mano de extremo a lado. Se insertarán tubos torácicos (32F) bilateralmente para reparar cualquier brecha en la pleura. En todos los pacientes se realizará yeyunostomía de alimentación (tipo Witzel) con catéter de Malecot 12F. La herida del cuello se cerrará flojamente con suturas interrumpidas de vicryl 3-0 sobre un drenaje de succión 14F y se aproximará la piel con grapadoras de piel.

Anastomosis cosida a mano: se anastomosis al esófago en un sitio adecuado en la pared anterior del estómago lejos de la línea grapada aproximadamente 2 cm por debajo del punto más alto del conducto gástrico. Se tomarán suturas seromusculares interrumpidas posteriores con seda 3-0. Luego se abrirá el estómago transversalmente (de 2,5 a 3 cm de largo). Se colocarán puntos interrumpidos con espesor total del estómago y esófago para lograr la aproximación mucosa a mucosa. Luego se colocará una sonda nasogástrica de 16 F a través de la anastomosis hacia el estómago intratorácico. La pared anterior de la anastomosis se completará de manera similar a la pared posterior.

Anastomosis con grapas: Se colocarán al menos 5 cm del estómago movilizado en el cuello. Se tomarán tres suturas seromusculares interrumpidas entre la pared posterior del esófago y la pared anterior del estómago bien alejadas de la línea de grapas gástricas. Se realizará una gastrotomía de 1,5 cm. Luego se tomarán dos suturas permanentes, una en la esquina anterior del esófago y otra entre la esquina posterior del esófago y el medio de la gastrotomía. Estas suturas permanentes se retraerán hacia abajo a medida que se introduzca la grapadora (que usa Endopath, cortador lineal endoscópico EZ45), la porción más delgada en el estómago y la porción más gruesa que contiene grapas en el esófago. Luego, el cartucho de grapas se rotará para que la pared posterior del esófago y la pared anterior del estómago se alineen de manera paralela, manteniendo el sitio de la anastomosis bien alejado de la línea de sutura de grapas gástricas y dispare la engrapadora. Se colocará una sonda nasogástrica de 16 F a través de la anastomosis hacia el estómago intratorácico y los bordes anteriores de la gastrotomía y el esófago abierto se aproximarán en dos capas con seda interrumpida 3-0.

Manejo postoperatorio: La sonda nasogástrica se retirará al 3er día postoperatorio. Se iniciará la alimentación de prueba de yeyunostomía y aparecerá actividad intestinal. Si no hay una fuga evidente, se realizará una prueba de alimentación con agua al lado de la cama el 5.º día del postoperatorio. Si la alimentación de prueba al lado de la cama no muestra fugas, la alimentación oral se iniciará gradualmente con agua, plátano, cuajada y dieta blanda. Se realizará un estudio de contraste el 7° día postoperatorio a menos que haya una fuga anastomótica obvia. El drenaje del cuello se retirará después del estudio de contraste. Si se identifica una fuga, se abrirá la herida cervical para establecer el drenaje externo de cualquier absceso cervical y fístula anastomótica. Se realizarán vendajes regulares con gasa empapada en solución salina normal. Si no hay fuga clínica pero el estudio de contraste muestra una fuga contenida (fuga tipo 1), los pacientes serán tratados de forma conservadora sin abrir la herida cervical.

Hacer un seguimiento:

Todos los pacientes serán seguidos una semana después del alta ya intervalos de 3 meses durante los dos primeros años. A todos los pacientes se les realizará examen clínico de rutina, hemograma y pruebas de función hepática. La disfagia se evaluará con trago de bario y esofagoscopia. Las estenosis anastomóticas se dilatarán endoscópicamente o mediante un globo con catéter de Foley (esta técnica se ha adaptado para la autodilatación en el hogar) (10).

Análisis estadístico:

Las variables continuas se informarán como media con error estándar de la media (SEM). Las variables categóricas se reportarán como proporciones. La prueba t de Student, las pruebas de Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher, cuando corresponda, se utilizarán para la comparación entre grupos. Un valor de p de 0,05 o menos se considerará significativo.

REFERENCIAS

1. Orringer MB, Lemmer JH. Dilatación temprana en el tratamiento de la disrupción esofágica. Ann Thorac Surg 1986;42:536-9
2. Iannettoni MD, Whyte RI, Orringer MB. Complicaciones catastróficas de la anastomosis esofagogástrica cervical. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1493-1501
3. Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, Evans K, Inculet R, Nelems B. Factores que afectan la fuga de la anastomosis cervical y la formación de estenosis después de la esofagogastrectomía y la interposición de un tubo gástrico. Am J Surg 1992;163:484-9
4. Gupta NM, Gupta R, Rao MS, Gupta V. Minimización de las complicaciones de la anastomosis esofágica cervical mediante una técnica modificada. Am J Surg 2001;181:534-9
5. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Esofagectomía transhiatal: experiencia clínica y refinamientos. Ann Surg 1999;230:392-403
6. Fok M, Ah-Chong AK, Cheng SW, Wong J. Comparación de un método cosido a mano continuo de una sola capa y grapado circular en 580 anastomosis esofágicas. Br J Surg 1991;78:342-5
7. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. Comparación de la anastomosis esofagogástrica con grapas y suturada a mano después de la resección esofágica por cáncer: un ensayo controlado aleatorio prospectivo. Ann Surg 1997;226:169-73
8. Beitler AL, Urschel JD. Comparación de anastomosis esofagogástricas grapadas y suturadas a mano. Am J Surg 1998;175:337-40
9. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminación de la fuga anastomótica esofagogástrica cervical con una anastomosis laterolateral con grapas. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:277-88
10. Shad SK, Gupta S, Chattopadhyay T Autodilatación de la estenosis de la anastomosis esofagogástrica cervical: una técnica simple y eficaz. Br J Surg 1991;78:1254-5