Próba az oldalról oldalra tűzött és kézzel varrott nyelőcső gyomor anasztomózisának összehasonlítására a nyakban

Hipotézis:

Az oldalsó kapcsos anasztomózis 15%-kal csökkenti az anasztomózis szivárgási arányát a kézi varrott technikához képest cervicalis oesophagogastric anastomosisban

Háttér:

Esophagectomia vagy oesophagealis bypass után a folytonosság helyreállítása a gyomor interpozíciójával a cervicalis oesophagogastric anastomosis (CEGA) segítségével történhet kézzel varrott vagy tűzött anasztomózissal. A műtéti megközelítéstől függetlenül az anasztomózis szövődmények csökkentése elengedhetetlen a korai morbiditás minimalizálásához, valamint a hosszú távú funkcionális eredmények és életminőség javításához. A cervicalis oesophagogastric anastomosis szinte kiküszöböli az anasztomózisos szivárgással járó posztoperatív mediastinitis kockázatát. Ezenkívül a CEGA szivárgások 98%-a sikeresen kezelhető helyi sebkezeléssel (1), és kevesebb, mint 2%-a kapcsolódik olyan súlyos szövődményekhez, mint a gyomorcsúcs nekrózisa, a nyaki csigolya osteomyelitise, az epidurális tályog és a tracheogastrooesophagealis fistula stb. (2). Bár a CEGA korai szövődményei kevésbé fordulnak elő, a hosszú távú következmények, például az anasztomózis szűkülete az anasztomózisos szivárgásban szenvedő betegek közel felében fordulnak elő. Az élethosszig tartó nyelőcsőtágítás szükségessége tagadja a dysphagia enyhítésére szolgáló műtét előnyeit. A CEGA-ban fellépő anasztomózisos dehiscencia oka valószínűleg többtényezős (3,4), amely mind a lokális szöveti, mind a szisztémás tényezőkkel jár. Mivel a nyelőcsőnek nincs serosa, hosszanti izmai rosszul tartják a varratokat, és a kényelmetlen műtéti expozíció hozzájárulhat a nagyobb anasztomózis szivárgási arányához. A sebészeti technika tehát valószínűleg fontos szerepet játszik. A kézzel varrott CEGA-szivárgás előfordulási gyakorisága 15% és 25% között van (5). Míg a kapcsos anasztomózist célszerűbbnek, a szöveteket kevésbé traumálónak, alacsonyabb szivárgási arányúnak, valamint kisebb mortalitást és morbiditást okozónak tartják, kritizálják a megnövekedett költségek és a magas szűkületi arány miatt. A legtöbb 2000 előtti jelentés azonos szivárgási arányt mutatott azoknál a betegeknél, akiknek kézzel varrott vagy tűzött anasztomózisa magasabb szűkületi arány mellett volt a tűzött csoportban (6-8). A közelmúlt technikai finomításaival a CEGA-t oldalról oldalra hajtották végre az Auto-Suture Endo-GIA 30-3.5 tűzőgép segítségével. Oldalirányú anasztomózist követően a szivárgási arány kevesebb, mint 5%, a szivárgás utáni anasztomózis szűkületének gyakorisága és a nyelési megelégedettség javulása a kézi varrott technikához képest (9). Ezek a vizsgálatok retrospektívek voltak, és randomizált vizsgálatot igényeltek az eredmények megerősítésére. Ezért egy randomizált vizsgálatot terveztünk, amely a kézzel varrott anasztomózis utáni anasztomózis következményeit hasonlítja össze a mechanikus kapcsos oldalirányú anasztomózissal.

Célkitűzés:

Összehasonlítani az anasztomózis szivárgások és a posztoperatív jóindulatú szűkületek arányát kézzel varrott (végről oldalra) vagy lineáris kapcsos anasztomózis (oldalról oldalra) technikával végzett CEGA után.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK:

A GI Sebészet járóbeteg osztályán dysphagiás panaszokkal járó összes beteget nyelőcső-rendellenességre értékelik. A nyelőcsőrák diagnózisának megerősítése és az oesophagectomia döntése után a betegeket bevonjuk vizsgálatunkba.

Bevételi kritériumok i Minden olyan beteg, akinek reszekálható karcinómája van a mellkasi nyelőcső középső vagy alsó részén és a gyomor-nyelőcső csomópontjában. ii Jóindulatú nyelőcső elváltozás, ahol a nyelőcső reszekció előnyös és megvalósítható volt.

Kizárási kritériumok i Felső mellkasi vagy nyaki nyelőcső karcinómában szenvedő betegek ii nem reszekálható elváltozások (T4/M1) iii Előzetes gyomorműtét iv Gyenge teljesítőképesség (ECOG 3,4) Mintaszám számítás A bevonandó betegek számát 87 betegre számoltuk minden csoportban azon a feltételezésen alapulva, hogy az anasztomózis szivárgási aránya 5%-ra csökken oldalról-oldalra tűzött anasztomózis alkalmazásával. A minta méretét a következő képlettel számítottuk ki: 80%-os hatvány és 0,05 alfa hiba.

Számítógéppel generált véletlen számok segítségével véletlenszerűen két csoportra osztják őket.

A csoport Kézzel varrott anasztomózis; B csoport Kapcsos anasztomózis A vizsgálatba való belépés előtt minden betegtől írásos beleegyezést kell kérni.

Diagnosztikai munka és preoperatív előkészítés A diagnosztikai munka magában foglalja a bárium lenyelést, a felső gasztrointesztinális (UGI) endoszkópiát és biopsziát (ahol rosszindulatú daganat gyanúja merült fel), a hypopharyngoszkópiát (a nyelőcső maró szűkületére), valamint a hemogramot, a szérum kémiát, a májfunkciót. tesztek, EKG, mellkasröntgen és tüdőfunkciós vizsgálatok. A rosszindulatú csoportban a preoperatív képalkotás magában foglalja a számítógépes tomográfiás (CT) vizsgálatot is a nyaktól a has felső részéig, beleértve a májat és a cöliákia tengelyét. A műtét előtti táplálkozást fenntartjuk, és szükség esetén ryle szondát vagy tápláló jejunostomiát végeznek. Szükség esetén ösztönző spirometriát, gőzinhalációt, hörgőtágítókat és antibiotikumokat alkalmaznak a tüdő állapotának javítására.

A műtét során rögzítésre kerülnek a műtéti eljárások, az anasztomózishoz szükséges idő és a teljes műtéti idő. A műtét után a betegek anasztomózis szivárgását radiográfiás kontrasztanyaggal (gastrografin) vizsgálják, amelyet a műtét utáni hetedik napon kell elvégezni. Az anasztomózisos szivárgás az anasztomózis helyén fellépő radiológiai hiba, vagy a lenyelt folyadék kiszivárgása a drén helyéről vagy a nyaki sebből. Egyéb szövődmények, köztük a kardiopulmonális morbiditás, a szeptikus szövődmények, a műtét utáni kórházi tartózkodás időtartama és a műtéti mortalitás is tanulmányozásra kerül. A műtéti mortalitás minden olyan beteget tartalmazott, aki a beavatkozást követő 30 napon belül vagy ugyanazon kórházi felvétel alatt hal meg. Az anasztomózis szűkületet úgy definiálják, hogy az oesophagoscope nem jut át ​​az anasztomózison, vagy olyan anasztomózis szűkület, amely tágítást igényel a dysphagia enyhítése érdekében.

Sebészeti technika:

A sebészeti megközelítés vagy transhiatalis vagy transthoracalis nyelőcső eltávolítás lesz. A gyomorcsatornát a megfelelő gyomor és a jobb gastroepiploicus erek alapján kell elkészíteni, és pyloromyotomia és pyloroplasztika nem kerül végrehajtásra, kivéve a maró szűkületben szenvedő betegeknél. Szükség esetén megtörténik a pylorus ujjtágítása. A cső előkészítése 75 mm-es lineáris maróval történik. A gyomor retrosternalis vagy posterior mediastinalis úton kerül fel a nyakba. A CEGA-t oldalról-oldalra tűzött vagy végről oldalra kézzel varrott módszerrel végezzük. A mellkasi csöveket (32F) kétoldalon helyezik be, hogy a mellhártya sérülését kezeljék. A jejunostomiát (Witzel-féle) 12F Malecot-katéterrel minden betegnél elvégzik. A nyaki sebet lazán lezárják megszakított 3-0 vikril varratokkal egy 14F-os szívócsatornán keresztül, és a bőrt bőrtűzőkkel közelítik meg.

Kézzel varrott anasztomózis: A gyomor elülső falán, a tűzött vonaltól kb. 2 cm-rel a gyomorvezeték legmagasabb pontja alatt megfelelő helyet anasztamózissal a nyelőcsőbe anasztamizálunk. Ezután a gyomrot keresztirányban kinyitják (2,5-3 cm hosszú). A gyomor és a nyelőcső teljes vastagságával megszakított öltéseket helyeznek el, hogy elérjék a nyálkahártya-nyálkahártya közelítését. Ezután egy 16F-os nasogasztrikus csövet helyeznek az anasztomózison keresztül az intrathoracalis gyomorba. Az anasztomózis elülső fala a hátsó falhoz hasonló módon készül el.

Kapcsos anasztomózis: A mobilizált gyomorból legalább 5 cm-t a nyakba kell helyezni. Három megszakított seromuscularis varrat kell venni a nyelőcső hátsó fala és a gyomor elülső fala között, jóval távolabb a gyomor kapocsvonalától. 1,5 cm-es gasztrotómia készül. Ezután két tartóvarrat készül, egyet a nyelőcső elülső sarkánál, egy másikat a nyelőcső hátsó sarka és a gasztrotómia közepe között. Ezeket a tartóvarratokat lefelé húzzák vissza, amikor a tűzőeszközt (Endopath, EZ45 Endoscopic Linear Cutter segítségével) behelyezik, a vékonyabb részt a gyomorba, a vastagabb kapcsot hordozó részt pedig a nyelőcsőbe. Ezután a tűzőkapocs-patront elforgatják úgy, hogy a nyelőcső hátsó fala és a gyomor elülső fala párhuzamosan illeszkedjen egymáshoz, és az anasztomózis helye jó távol marad a gyomortűzővarrat-vonaltól, és begyújtja a tűzőgépet. Az anasztomózison keresztül az intrathoracalis gyomorba egy 16F-os nasogasztrikus szondát helyeznek, és a gasztrotómia és a nyitott nyelőcső elülső széleit két rétegben közelítik meg megszakított 3-0 selyemmel.

Posztoperatív kezelés: A nasogastricus szondát a műtét utáni 3. napon eltávolítják. Jejunostomia vizsgálati takarmány indul a bélműködés megjelenik. Ha nincs nyilvánvaló szivárgás, az 5. posztoperatív napon az ágy melletti vizes próbaetetésre kerül sor. Ha az ágy melletti tesztetetés nem mutat szivárgást, a szájon át történő etetést fokozatosan kezdjük meg vízzel, banánnal, túróval és lágy diétával. Kontrasztvizsgálatot végeznek a 7. posztoperatív napon, kivéve, ha nyilvánvaló anasztomózis szivárgás van. A kontrasztvizsgálat után a nyaki drént eltávolítják. Ha szivárgást észlel, a nyaki sebet felnyitják, hogy a nyaki tályog és az anasztomózisos sipolyok külső elvezetését biztosítsák. A szokásos, fiziológiás sóoldattal átitatott gézzel való szokásos öltözködés történik. Ha nincs klinikai szivárgás, de a kontrasztvizsgálat zárt szivárgást mutat (1-es típusú szivárgás), a betegeket konzervatív módon kezelik a nyaki seb kinyitása nélkül.

Nyomon követés:

Minden beteget egy héttel a hazabocsátás után és 3 hónapos időközönként követnek nyomon az első két évben. Minden betegnél rutin klinikai vizsgálatot, hemogram- és májfunkciós vizsgálatokat kell végezni. A dysphagiát bárium nyeléssel és esophagoscopiával értékelik. Az anasztomózisos szűkületeket endoszkópos vagy Foley katéteres ballonnal tágítják (ezt a technikát otthoni öntágításhoz adaptálták) (10).

Statisztikai analízis:

A folyamatos változók átlag hibával (SEM) lesznek jelentve. A kategorikus változókat arányként kell megadni. A csoportok közötti összehasonlításhoz Student-féle t-próbát, Chi-négyzet tesztet és adott esetben Fisher-féle egzakt tesztet használnak. A 0,05 vagy annál kisebb p érték szignifikánsnak minősül.

IRODALOM

1. Orringer MB, Lemmer JH. Korai tágulás a nyelőcső zavarok kezelésében. Ann Thorac Surg 1986;42:536-9
2. Iannettoni MD, Whyte RI, Orringer MB. A cervicalis oesophagogastric anastomosis katasztrofális szövődményei. J. Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110:1493-1501
3. Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, Evans K, Inculet R, Nelems B. A cervicalis anastomoticus szivárgást és szűkület képződését befolyásoló tényezők esophagogastrectomia és gyomorszonda interposition után. Am J Surg 1992;163:484-9
4. Gupta NM, Gupta R, Rao MS, Gupta V. A cervicalis oesophageal anastomoticus szövődményeinek minimalizálása módosított technikával. Am J Surg 2001;181:534-9
5. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Transhiatalis oesophagectomia: klinikai tapasztalatok és finomítások. Ann Surg 1999;230:392-403
6. Fok M, Ah-Chong AK, Cheng SW, Wong J. Egyrétegű folyamatos kézzel varrott módszer és körkörös tűzés összehasonlítása 580 oesophagealis anastomosisban. Br J Surg 1991;78:342-5
7. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. Kézzel varrott és tűzött nyelőcső-anasztomózis összehasonlítása rák miatti nyelőcsőreszekció után: prospektív randomizált kontrollált vizsgálat. Ann Surg 1997;226:169-73
8. Beitler AL, Urschel JD. A tűzött és kézzel varrott nyelőcső-anasztomózisok összehasonlítása. Am J Surg 175:337-40 (1998).
9. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. A nyaki oesophagogastric anasztomózis megszüntetése oldalsó kapcsos anasztomózissal. J. Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:277-88
10. Shad SK, Gupta S, Chattopadhyay T A nyaki oesophagogastric anastomoticus szűkület öntágítása: egyszerű és hatékony technika. Br J Surg 1991;78:1254-5