Évaluation prospective de l'efficacité de l'iridotomie au laser Pascal et de l'iridoplastie périphérique au laser Pascal : une étude pilote

INTERVENTIONS PREVUES Les participants potentiels à l'étude sont vus par un spécialiste du glaucome à l'hôpital universitaire national. S'ils sont identifiés comme ayant une fermeture d'angle primaire et répondent aux critères d'inclusion mentionnés ci-dessus, ils seront invités à participer à l'étude. Les risques et avantages potentiels seront expliqués. Après quoi, ils signeront un consentement éclairé lorsqu'ils accepteront de participer.

L'acuité visuelle, l'examen à la lampe à fente, la détermination de la pression intraoculaire par tonométrie à aplanation Goldmann, la gonioscopie, l'examen de la tête du nerf optique par ophtalmoscopie indirecte et l'évaluation de la lentille à l'aide du système de classement de l'opacité de la lentille LOCS III seront effectués lors de la visite de référence. Un examen du champ visuel Humphrey utilisant 24-2, l'algorithme standard SITA et des photos stéréodisques seront également obtenus s'ils n'ont pas été effectués au cours des 12 derniers mois. L'OCT du segment antérieur, le laser flare meter de la chambre antérieure et le comptage des cellules endothéliales cornéennes seront également effectués.

Sur la base des résultats de la gonioscopie et de l'OCT du segment antérieur, le mécanisme principal de fermeture de l'angle sera analysé. Selon le mécanisme majeur, ils seront affectés soit à l'iridotomie au laser Pascal soit à l'iridoplastie périphérique au laser Pascal. Les patients identifiés comme ayant un bloc pupillaire seront affectés à l'iridotomie au laser Pascal et ceux identifiés comme ayant une configuration d'iris en plateau, un syndrome de l'iris en plateau ou un encombrement de l'angle seront affectés à l'iridoplastie périphérique au laser Pascal.

Le suivi post laser se fera après 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois.

PASCAL IRIDOTOMIE AU LASER Avant la procédure au laser, 1 goutte d'Alpagan-P et 4 % de Pilocarpine sont instillées 15 minutes avant.

A. Numérisation des paramètres laser

1. Réglez le mode de motif sur tableau carré, 2 x 2 points, 0,25 distance entre les points.
2. Régler la durée d'impulsion sur 20 ms
3. Ajuster la taille du spot à 100 um.
4. Appliquez des taches sur l'iris périphérique de préférence dans la zone située entre 11h00 et 1h00, positionnez-vous dans une crypte de l'iris jusqu'à ce qu'un amincissement du stroma de l'iris avec une apparence en nid d'abeille soit obtenu. Le résultat souhaité est l'apparition d'un petit trou à base brun foncé à la base de la brûlure et la dispersion des débris dans la chambre antérieure.

B. Brûlure pénétrante au laser Yag

1. Réglez la puissance sur 2-3 mJ
2. Appliquez des brûlures au laser au centre du trou jusqu'à ce qu'un nuage de champignon mélangé avec des ballons aqueux dans la chambre antérieure.
3. Agrandir le trou jusqu'à environ 300 um ou plus.

C. Lentille : lentille d'Abraham

PASCAL IRIDOPLASTIE PÉRIPHÉRIQUE AU LASER Avant la procédure au laser, 1 goutte d'Alpagan-P et 4 % de Pilocarpine sont instillées 15 minutes avant.

A. Titrer la puissance laser moyenne

1. Réglez le mode de motif sur un seul point
2. Réglez la durée d'impulsion sur 100 ms
3. Ajuster la taille du spot à 100 um
4. Appliquez des taches sur l'iris périphérique une à la fois tout en augmentant la puissance moyenne jusqu'à ce qu'une contraction adéquate de l'iris périphérique soit observée.

B. Numérisation des paramètres laser

1. Choisissez le nombre de rangées de spots (2-4) en fonction de la dose.
2. Choisissez la séparation des points entre les arcs de -0,25 à 0,25 diamètre de point. Un diamètre de spot = 100 um.
3. Choisissez l'espacement des points dans chaque arc de 0 à 1 diamètre de point en fonction de la dose.
4. Réglez le rayon de l'arc pour qu'il corresponde à la courbure de l'iris périphérique.

C. Lentille de contact : lentille CGIL

Traitez 360 degrés de l'iris périphérique avec un total de 20 à 24 brûlures.

DÉFINITION DES RÉSULTATS Les principaux critères de jugement sont la différence des pressions intraoculaires pré-laser et post-laser et l'ouverture des angles documentée par la gonioscopie et l'OCT du segment antérieur.

Les critères de jugement secondaires sont la douleur et l'inflammation associées à la procédure, telles qu'elles ressortent de l'évaluation à la lampe à fente des cellules et des éruptions de la chambre antérieure et de l'analyse par l'appareil de mesure des éruptions laser, ainsi que des modifications possibles de l'endothélium cornéen telles qu'observées par la microscopie spéculaire.

Détails des procédures d'examen :

1. Acuité visuelle Acuité visuelle : Elle sera évaluée à l'aide d'un graphique logMAR sous un éclairage standard : la meilleure acuité visuelle corrigée sera enregistrée (en utilisant la correction de réfraction subjective obtenue ci-dessus). Les sujets commenceront à lire à la ligne équivalente 6/12 (0,3) et s'ils sont incapables de lire au moins trois lettres, ils commenceront à lire la ligne ci-dessus et continueront ce processus jusqu'à ce qu'au moins trois lettres sur une ligne aient été lues. Cette ligne sera enregistrée comme l'acuité visuelle. Si le sujet est capable de lire au moins trois lettres sur la première ligne, il passera à la ligne suivante en dessous, jusqu'à ce qu'il soit incapable de lire plus bas dans le tableau. S'il est incapable de lire le tableau à 4 m, le sujet sera déplacé à 2 m, puis à 1 m du tableau. S'il est impossible de voir/d'atteindre l'acuité logMAR minimale enregistrable, la vision sera enregistrée comme perception ou non-perception de la lumière.
2. Tonométrie par aplanation Goldman La PIO sera mesurée par tonométrie par aplanation Goldman après instillation d'un anesthésique topique. La PIO à chaque visite sera prise en utilisant la même lampe à fente et le même tonomètre. Trois lectures consécutives seront prises et la moyenne des trois valeurs utilisée dans les analyses statistiques.

3. Examen biomicroscopique à la lampe à fente L'examen biomicroscopique à la lampe à fente sera effectué sur la même lampe à fente à chaque visite. Un examen de la conjonctive, de la cornée, de la chambre antérieure et du cristallin sera effectué et toute anomalie notée. La lentille sera classée à l'aide de l'échelle de classification d'opacité de la lentille III (LOCS III). Les cellules antérieures et les évasements seront gradués comme suit : Un parallélépipède d'environ 2 mm de large et 4 mm de haut à 45 degrés sera dirigé dans la pupille. Le tableau suivant sera utilisé9.

   Grade Cellules aqueuses Grade Flare 0 Aucun 0 Absence complète 1 5-10 cellules par champ 1 Flare faible (à peine détectable) 2 10-20 par champ 2 Flare modéré (détails de l'iris et de la lentille clairs) 3 20-50 cellules par champ 3 Flare marquée (détails de l'iris et du cristallin flous) 4 50 + cellules par champ 4 Flare intense (humeur aqueuse fixe et coagulée avec beaucoup de fibrine)

4. Gonioscopie Une gonioscopie sera effectuée sur tous les patients utilisant une lentille de gonioscopie Sussman à 4 miroirs pour faciliter la gonioscopie par indentation. Les résultats dans chaque quadrant seront notés à l'aide du système Shaffer et enregistrés dans un goniogramme.
5. Système d'évaluation de l'opacité de la lentille LOCS III Le système d'évaluation de l'opacité de la lentille LOCS III sera utilisé pour évaluer s'il y aura une cataracte en développement ou un degré croissant de cataracte associé à la procédure au laser. Cela sera fait lors de la visite de référence ainsi que lors de toutes les visites de suivi.
6. Test de champ visuel L'analyseur de champ visuel Humphrey sera utilisé avec le programme de test standard SITA, 24-2. Pour que les champs visuels soient fiables, les critères suivants doivent être respectés : pertes de fixation inférieures à 33 %, erreurs de faux positifs inférieures à 20 % et erreurs de faux négatifs inférieures à 20 %. L'écart moyen et l'écart type du modèle seront comparés sur chaque test pour déterminer la progression de la maladie.
7. OCT du segment antérieur L'OCT du segment antérieur utilisant Carl Zeiss Visante est un système d'imagerie sans contact utilisé pour évaluer l'anatomie de la chambre antérieure, en particulier les angles de la chambre antérieure. Elle sera réalisée prélaser, 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois post laser.
8. Flare Meter Le laser flare meter Kowa FM-600 sera utilisé pour évaluer l'inflammation de la chambre antérieure. Cinq mesures seront prises et la moyenne sera enregistrée comme la valeur correcte. Les résultats seront exprimés en photons/ms.
9. Microscopie spéculaire cornéenne Une microscopie spéculaire sans contact sera effectuée dans les régions centrales et périphériques de la cornée à l'aide de Topcon SP-2000P.

Cette méthode mesure l'état de l'endothélium cornéen, les paramètres à déterminer sont la densité des cellules endothéliales, la surface cellulaire, le coefficient de variation (CV) de la surface cellulaire et l'hexagonité.

CALENDRIER DES VISITES D'ÉTUDE Visite de recrutement L'évaluation de base sera effectuée lors de la recommandation pour inclusion dans l'étude.

Visite de traitement Pascal Laser Iridotomie ou Pascal Laser Iridoplastie périphérique sera effectué.

Visites de suivi Des examens de suivi seront effectués 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 6 mois après l'intervention au laser. Les examens suivants seront effectués à chaque visite post-laser : acuité visuelle, examen à la lampe à fente, détermination de la pression intraoculaire, évaluation de l'opacité du cristallin, gonioscopie, OCT du segment antérieur, examen au laser flare meter de l'inflammation de la chambre antérieure, champs visuels de Humphrey (ligne de base et six mois) et numération des cellules endothéliales cornéennes.