Evaluación prospectiva de la eficacia de la iridotomía con láser de Pascal y la iridoplastia periférica con láser de Pascal: un estudio piloto

INTERVENCIONES PLANIFICADAS Los participantes potenciales del estudio son atendidos por un especialista en glaucoma en el National University Hospital. Si se identifica que tienen cierre de ángulo primario y cumplen con los criterios de inclusión mencionados anteriormente, se les invitará a participar en el estudio. Se explicarán los riesgos y beneficios potenciales. Posteriormente, firmarán un consentimiento informado cuando acepten participar.

La agudeza visual, el examen con lámpara de hendidura, la determinación de la presión intraocular mediante la tonometría de aplanación de Goldmann, la gonioscopia, el examen de la cabeza del nervio óptico mediante oftalmoscopia indirecta y la evaluación del cristalino mediante el sistema de clasificación de opacidad del cristalino LOCS III se realizarán en la visita inicial. También se obtendrá un examen de campo visual Humphrey usando 24-2, algoritmo estándar SITA y fotos de estereodisco si no se realizó en los últimos 12 meses. También se realizará OCT del segmento anterior, medidor de destellos láser de la cámara anterior y recuento de células endoteliales corneales.

Con base en los hallazgos de la gonioscopia y la OCT del segmento anterior, se analizará el mecanismo primario de cierre del ángulo. Según el mecanismo principal, se asignarán a iridotomía con láser de Pascal o iridoplastia periférica con láser de Pascal. Los pacientes identificados con bloqueo de la pupila serán asignados a iridotomía con láser de Pascal y aquellos identificados con configuración de iris en meseta, síndrome de iris en meseta o apiñamiento angular serán asignados a iridoplastia periférica con láser de Pascal.

El seguimiento posterior al láser se realizará después de 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses.

IRIDOTOMÍA CON LÁSER DE PASCAL Antes del procedimiento con láser, se instilan 1 gota de Alphagan-P y 4% de pilocarpina 15 minutos antes.

A. Parámetros del láser de escaneo

1. Establezca el modo de patrón en matriz cuadrada, 2 x 2 puntos, 0,25 de distancia entre puntos.
2. Establezca la duración del pulso en 20 ms
3. Ajuste el tamaño del punto a 100 um.
4. Aplicar manchas en el iris periférico preferentemente en el área entre la posición de las 11:00 y la 1:00 horas, posicionando dentro de una cripta del iris hasta obtener un adelgazamiento del estroma del iris con apariencia de panal. El resultado deseado es la aparición de un pequeño orificio con una base de color marrón oscuro en la base de la quemadura y la dispersión de los restos en la cámara anterior.

B. Quemadura penetrante con láser Yag

1. Ajuste la potencia a 2-3 mJ
2. Aplique quemaduras con láser en el centro del orificio hasta que una nube en forma de hongo se mezcle con globos acuosos en la cámara anterior.
3. Ampliar el agujero hasta aproximadamente 300 um o más.

C. Lente: lente de Abraham

IRIDOPLASTIA PERIFÉRICA CON LÁSER DE PASCAL Antes del procedimiento con láser, se instilan 1 gota de Alphagan-P y 4% de pilocarpina 15 minutos antes.

A. Titular la potencia promedio del láser

1. Establezca el modo de patrón en un solo punto
2. Establezca la duración del pulso en 100 ms
3. Ajuste el tamaño del punto a 100 um
4. Aplique puntos en el iris periférico uno a la vez mientras aumenta la potencia promedio hasta que se vea una contracción adecuada del iris periférico.

B. Parámetros del láser de escaneo

1. Elija el número de filas de manchas (2-4) según la dosis.
2. Elija la separación de puntos entre arcos de -0,25 a 0,25 de diámetro de punto. Diámetro de un punto = 100 um.
3. Elija el espacio entre puntos dentro de cada arco de 0 a 1 diámetro de punto dependiendo de la dosis.
4. Establezca el radio del arco para que coincida con la curvatura del iris periférico.

C. Lente de contacto: lente CGIL

Trate 360 ​​grados de iris periférico con un total de 20-24 quemaduras.

DEFINICIÓN DE RESULTADOS Las principales medidas de resultado son la diferencia en las presiones intraoculares pre y post láser y la apertura de ángulos documentada por gonioscopia y OCT de segmento anterior.

Las medidas de resultado secundarias son el dolor y la inflamación asociados con el procedimiento, como se ve a través del examen con lámpara de hendidura, la clasificación de las células y los destellos de la cámara anterior y el análisis del medidor de destellos con láser, y los posibles cambios en el endotelio corneal, como se ve en la microscopía especular.

Detalles de los procedimientos de examen:

1. Agudeza visual Agudeza visual: se evaluará utilizando un gráfico logMAR con iluminación estándar: se registrará la mejor agudeza visual corregida (utilizando la corrección refractiva subjetiva obtenida anteriormente). Los sujetos comenzarán a leer en la línea equivalente a 6/12 (0.3) y si no pueden leer al menos tres letras, comenzarán a leer la línea anterior y continuarán este proceso hasta que hayan leído al menos tres letras en una línea. Esta línea se registrará como la agudeza visual. Si el sujeto puede leer al menos tres letras en la primera línea, continuará con la siguiente línea a continuación, hasta que no pueda leer más abajo en la tabla. Si no puede leer el gráfico a 4 m, el sujeto se moverá a 2 m y luego a 1 m del gráfico. Si no puede ver/lograr la agudeza logMAR mínima registrable, la visión se registrará como percepción o no percepción de la luz.
2. Tonometría de aplanación de Goldman La PIO se medirá mediante la tonometría de aplanación de Goldman después de la instilación de un anestésico tópico. La PIO en cada visita se tomará con la misma lámpara de hendidura y tonómetro. Se tomarán tres lecturas consecutivas y se utilizará la media de los tres valores en los análisis estadísticos.

3. Examen biomicroscópico con lámpara de hendidura El examen biomicroscópico con lámpara de hendidura se realizará en la misma lámpara de hendidura en cada visita. Se realizará un examen de la conjuntiva, la córnea, la cámara anterior y el cristalino y se anotará cualquier anomalía. El cristalino se clasificará utilizando la Escala de clasificación de opacidad del cristalino III (LOCS III). Las celdas anteriores y los destellos se clasificarán de la siguiente manera: se dirigirá hacia la pupila un paralelepípedo de unos 2 mm de ancho y 4 mm de alto a 45 grados. Se utilizará la siguiente tabla9.

   Grado Células acuosas Grado Llamarada 0 Ninguna 0 Ausencia completa 1 5-10 células por campo 1 Llamarada débil (apenas detectable) 2 10-20 por campo 2 Llamarada moderada (iris y detalles de la lente claros) 3 20-50 células por campo 3 Llamarada marcada (detalles del iris y del cristalino borrosos) 4 50 + células por campo 4 Ensanchamiento intenso (humor acuoso coagulado fijo con fibrina considerable)

4. Gonioscopia La gonioscopia se realizará en todos los pacientes que utilicen lentes de gonioscopia de 4 espejos Sussman para facilitar la gonioscopia de indentación. Los hallazgos en cada cuadrante se clasificarán utilizando el Sistema Shaffer y se registrarán en un goniograma.
5. Sistema de clasificación de opacidad de lentes LOCS III El sistema de clasificación de opacidad de lentes LOCS III se utilizará para evaluar si habrá cataratas en desarrollo o un grado creciente de cataratas asociado con el procedimiento con láser. Se realizará en la visita inicial y en todas las visitas de seguimiento.
6. Prueba de campo visual El analizador de campo visual Humphrey se utilizará con el programa de prueba estándar SITA, 24-2. Para que los campos visuales sean fiables, se deben seguir los siguientes criterios: pérdidas de fijación inferiores al 33 %, errores de falsos positivos inferiores al 20 % y errores de falsos negativos inferiores al 20 %. La desviación media y la desviación estándar del patrón se compararán en cada prueba para determinar la progresión de la enfermedad.
7. OCT de segmento anterior La OCT de segmento anterior con Carl Zeiss Visante es un sistema de imágenes sin contacto que se utiliza para evaluar la anatomía de la cámara anterior, especialmente los ángulos de la cámara anterior. Se realizará preláser, 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses post láser.
8. Medidor de destellos El medidor de destellos láser Kowa FM-600 se utilizará para evaluar la inflamación de la cámara anterior. Se tomarán cinco mediciones y el promedio se registrará como el valor correcto. Los resultados se expresarán en fotones/ms.
9. Microscopía especular corneal La microscopía especular sin contacto se realizará en las regiones central y periférica de la córnea utilizando Topcon SP-2000P.

Este método mide el estado del endotelio corneal, los parámetros a determinar son la densidad celular endotelial, el área celular, el coeficiente de variación (CV) del área celular y la hexagonalidad.

CALENDARIO DE VISITAS DE ESTUDIO Visita de reclutamiento La evaluación de referencia se realizará en el momento de la derivación para su inclusión en el estudio.

Visita de tratamiento Se realizará una iridotomía con láser de Pascal o una iridoplastia periférica con láser de Pascal.

Visitas de seguimiento Los exámenes de seguimiento se realizarán 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses después del procedimiento con láser. Se realizarán los siguientes exámenes en cada visita posterior al láser: agudeza visual, examen con lámpara de hendidura, determinación de la presión intraocular, evaluación de la opacidad del cristalino, gonioscopia, OCT del segmento anterior, examen con medidor de destellos láser de la inflamación de la cámara anterior, campos visuales de Humphrey (línea de base y seis meses) y recuento de células endoteliales corneales.