Effets de la protection cérébrale avec des filtres par rapport à l'inversion du flux sur l'embolisation cérébrale après pose d'un stent dans l'artère carotide

Description des procédures à effectuer

Schéma thérapeutique pré-opératoire La prémédication standard avec traitement antiplaquettaire pour CAS sera utilisée pour l'étude. Pour minimiser le risque d'événements neurologiques liés à la thrombose du stent pendant la procédure, les sujets doivent recevoir un traitement antiplaquettaire pendant au moins 48 à 72 heures avant la procédure, comprenant : 1) de l'aspirine 325 mg par jour et 2) du clopidogrel (Plavix® ) 75 mg deux fois par jour OU Ticlopidine (Ticlid®) 250 mg deux fois par jour

Une dose prolongée de prémédication peut être remplacée par l'administration d'une dose de charge de traitement antiplaquettaire au moins 4 heures avant l'intervention carotidienne le jour de la procédure, comprenant : 1) Aspirine Une dose de charge de 650 mg d'aspirine, à condition qu'elle soit sans enrobage entérique ou à libération prolongée, et 2) Clopidogrel (Plavix®) 450 mg.

Procédure : Les patients subiront un CAS avec des stents carotidiens approuvés par la FDA sous protection embolique avec le dispositif Accunet ou le Gore NPS. Toutes les procédures CAS seront effectuées par un accès rétrograde à partir de l'artère fémorale commune. Les procédures CAS seront effectuées à l'aide d'une unité angiographique fixe (Allura Xper FD20, Philips, Bothell, WA). Les détails de la procédure et les protocoles CAS suivront les techniques décrites en détail précédemment.14 La procédure sera réalisée sous anesthésie locale avec une sédation minimale pour faciliter une évaluation neurologique continue. Des études angiographiques de base seront effectuées en même temps que la procédure CAS. L'angiographie diagnostique sera examinée pour s'assurer que le patient ne répond à aucun critère d'exclusion angiographique applicable. Une fois que cela a été déterminé, la randomisation sera effectuée. Le filtre Accunet ou le Gore NPS seront utilisés conformément au mode d'emploi. Un accès échoguidé à la veine fémorale ipsilatérale ou controlatérale sera obtenu si le patient est randomisé pour un CAS avec le Gore NPS. La surveillance neurologique du niveau de conscience du sujet sera évaluée toutes les 5 à 10 minutes pendant la procédure CAS. Les patients jugés inéligibles par les critères angiographiques seront considérés comme des échecs de dépistage et seront exclus de l'étude. Ces patients peuvent recevoir un traitement supplémentaire en dehors du protocole d'étude conformément à la pratique habituelle et aux normes de soins.

Protocole Doppler transcrânien : Les signaux Doppler transcrâniens, utilisant une unité numérique portable PMD/spectrale TCD de 2 MHz (PMD150, Spencer Technologies, Seattle, WA), seront enregistrés à partir des artères cérébrales moyennes bilatérales via des fenêtres transtemporelles. La surveillance débutera en salle d'opération immédiatement avant l'ACS et se poursuivra jusqu'à la fin du cas ou pendant au moins 15 minutes après le retrait du système de neuroprotection. Un cadre de tête sera utilisé pour la fixation de la sonde échographique et l'évaluation continue du débit dans le segment M1 de l'artère cérébrale moyenne (MCA). Plusieurs paramètres TCD seront enregistrés : décomptes MES et détection de la douche de microemboles au cours des différentes étapes de la procédure, vitesse moyenne initiale de MCA, vitesse moyenne de MCA pendant le CAS et vitesse moyenne finale de MCA. Le SEM sera identifié conformément aux lignes directrices recommandées.31 Les données seront stockées sur un disque dur à l'aide d'un système de codage et seront analysées hors ligne un jour plus tard par des lecteurs qui ne verront pas les informations sur les patients.

Examens IRM pondérés en diffusion : tous les patients subiront des examens DW-IRM du cerveau obtenus dans les 24 heures précédant le CAS et 18 à 24 heures après le CAS. Les études DW-MRI post-procédurales seront comparées aux études pré-procédurales pour identifier de nouvelles lésions cérébrales ischémiques liées à la procédure.32, 33 DW-MRI seront obtenus à l'aide de bobines de tête standard sur des scanners Siemens de 1,5 Tesla (Siemens Avanto ou Magnetom Sonata, Siemens, Erlangen, Allemagne). DW-MRI avec séquence d'imagerie écho-planaire (B0 = 1000) et images de récupération d'inversion atténuée par les fluides (FLAIR) seront obtenues en coupes axiales et coronales. Les études DW-MRI seront ensuite évaluées par des neuroradiologues ignorant l'état clinique, le type de protection embolique et les données TCD des patients. Sur l'IRM post-procédurale, les lésions emboliques aiguës seront définies comme des zones focales hyperintenses avec un signal de diffusion restreint, qui seront confirmés par une cartographie des coefficients de diffusion apparents pour exclure les artefacts. Les nouvelles lésions cérébrales postopératoires compatibles avec des microemboles seront enregistrées en termes de localisation et de nombre pour tous les examens DW-MRI effectués.