Auswirkungen des zerebralen Schutzes mit Filtern vs. Flussumkehr auf die zerebrale Embolisation nach Stenting der Halsschlagader

Beschreibung der durchzuführenden Verfahren

Medikationsschema vor dem Eingriff Die standardmäßige Prämedikation mit Thrombozytenaggregationshemmern für CAS wird für die Studie verwendet. Um das Risiko neurologischer Ereignisse im Zusammenhang mit einer Stentthrombose während des Eingriffs zu minimieren, sollten die Probanden mindestens 48 bis 72 Stunden vor dem Eingriff eine Thrombozytenaggregationshemmung erhalten, die Folgendes umfasst: 1) Aspirin 325 mg täglich und 2) Clopidogrel (Plavix® ) 75 mg zweimal täglich ODER Ticlopidin (Ticlid®) 250 mg zweimal täglich

Eine protrahierte Prämedikationsdosis kann ersetzt werden durch die Gabe einer Aufsättigungsdosis einer Thrombozytenaggregationshemmung mindestens 4 Stunden vor dem Karotiseingriff am Tag des Eingriffs, einschließlich: 1) Aspirin Eine 650-mg-Aufsättigungsdosis Aspirin, sofern vorhanden nicht magensaftresistent beschichtet oder mit verlängerter Freisetzung, und 2) Clopidogrel (Plavix®) 450 mg.

Verfahren: Die Patienten werden CAS mit von der FDA zugelassenen Karotisstents unter Embolieschutz mit dem Accunet-Gerät oder dem Gore NPS unterzogen. Alle CAS-Verfahren werden durch einen retrograden Zugang von der Arteria femoralis communis durchgeführt. CAS-Verfahren werden unter Verwendung einer festen Angiographieeinheit (Allura Xper FD20, Philips, Bothell, WA) durchgeführt. Verfahrensdetails und CAS-Protokolle folgen den zuvor ausführlich beschriebenen Techniken.14 Das Verfahren wird unter örtlicher Betäubung mit minimaler Sedierung durchgeführt, um eine kontinuierliche neurologische Bewertung zu ermöglichen. Baseline-Angiographiestudien werden gleichzeitig mit dem CAS-Verfahren durchgeführt. Die diagnostische Angiographie wird überprüft, um sicherzustellen, dass der Patient keine anwendbaren angiographischen Ausschlusskriterien erfüllt. Sobald dies festgestellt wurde, wird eine Randomisierung durchgeführt. Der Accunet-Filter oder der Gore NPS werden gemäß der Gebrauchsanweisung verwendet. Ein ultraschallgeführter Zugang zur ipsilateralen oder kontralateralen Femoralvene wird erreicht, wenn der Patient für CAS mit dem Gore NPS randomisiert wird. Während des CAS-Verfahrens wird alle 5 bis 10 Minuten eine neurologische Überwachung des Bewusstseinszustands des Probanden ausgewertet. Patienten, die nach angiographischen Kriterien als nicht geeignet erachtet werden, werden als Bildschirmversagen betrachtet und von der Studie ausgeschlossen. Diese Patienten können außerhalb des Studienprotokolls gemäß der üblichen Praxis und dem Behandlungsstandard weiter behandelt werden.

Transkranielles Doppler-Protokoll: Transkranielle Doppler-Signale werden unter Verwendung einer tragbaren digitalen 2-MHz-PMD/Spektral-TCD-Einheit (PMD150, Spencer Technologies, Seattle, WA) von bilateralen mittleren Hirnarterien über transtemporale Fenster aufgezeichnet. Die Überwachung wird im Operationssaal unmittelbar vor CAS begonnen und bis zum Ende des Falls oder für mindestens 15 Minuten nach Entfernung des Neuroprotektionssystems fortgesetzt. Ein Kopfrahmen wird für die Fixierung der Ultraschallsonde und die Beurteilung des kontinuierlichen Flusses im M1-Segment der mittleren Hirnarterie (MCA) verwendet. Mehrere TCD-Parameter werden aufgezeichnet: MES-Zählungen und Erkennung von Mikroembolienschauern während der verschiedenen Schritte des Verfahrens, anfängliche MCA-Durchschnittsgeschwindigkeit, mittlere MCA-Geschwindigkeit während CAS und endgültige mittlere MCA-Geschwindigkeit. MES werden gemäß den empfohlenen Leitlinien identifiziert.31 Die Daten werden unter Verwendung eines Verschlüsselungssystems auf einer Festplatte gespeichert und an einem späteren Tag offline von Lesern analysiert, die gegenüber Patienteninformationen blind sind.

Diffusionsgewichtete MRT-Untersuchungen: Bei allen Patienten werden DW-MRT-Scans des Gehirns innerhalb von 24 Stunden vor CAS und 18 bis 24 Stunden nach CAS durchgeführt. DW-MRT-Studien nach dem Eingriff werden mit Studien vor dem Eingriff verglichen, um neue verfahrensbedingte ischämische zerebrale Läsionen zu identifizieren.32, 33 DW-MRT werden mit Standard-Kopfspulen auf 1,5-Tesla-Siemens-Scannern (Siemens Avanto oder Magnetom Sonata, Siemens, Erlangen, Deutschland) erhalten. DW-MRT mit echoplanarer Bildsequenz (B0 = 1000) und FLAIR-Bildern (Fluid Attenuated Inversion Recovery) werden in axialen und koronalen Schnitten erhalten. Die DW-MRT-Studien werden dann von Neuroradiologen verblindet bezüglich des klinischen Zustands, der Art des Embolieschutzes und der TCD-Daten der Patienten ausgewertet. Auf der postprozeduralen MRT werden akute embolische Läsionen als fokale hyperintense Bereiche mit eingeschränktem Diffusionssignal definiert, was durch eine scheinbare Diffusionskoeffizientenkartierung bestätigt wird, um Artefakte auszuschließen. Neue postprozedurale zerebrale Läsionen, die mit Mikroembolien übereinstimmen, werden in Bezug auf Ort und Anzahl für alle durchgeführten DW-MRT-Untersuchungen erfasst.