Wpływ ochrony mózgu za pomocą filtrów a odwrócenie przepływu na embolizację mózgu po stentowaniu tętnicy szyjnej

Opis procedur do wykonania

Schemat podawania leków przed zabiegiem W badaniu zostanie zastosowany standardowy schemat premedykacji z terapią przeciwpłytkową w przypadku CAS. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia zdarzeń neurologicznych związanych z zakrzepicą w stencie podczas zabiegu, pacjentom należy zapewnić terapię przeciwpłytkową przez co najmniej 48 do 72 godzin przed zabiegiem, obejmującą: 1) aspirynę 325 mg na dobę i 2) klopidogrel (Plavix® ) 75 mg dwa razy na dobę LUB tyklopidyna (Ticlid®) 250 mg dwa razy na dobę

Przedłużająca się dawka premedykacji może być zastąpiona podaniem nasycającej dawki leku przeciwpłytkowego co najmniej 4 godziny przed zabiegiem w tętnicy szyjnej w dniu zabiegu, w tym: bez powłoki dojelitowej lub o przedłużonym uwalnianiu oraz 2) Klopidogrel (Plavix®) 450 mg.

Procedura: Pacjenci zostaną poddani CAS z zatwierdzonymi przez FDA stentami do tętnicy szyjnej pod ochroną przeciwzatorową za pomocą urządzenia Accunet lub Gore NPS. Wszystkie zabiegi CAS będą wykonywane z dostępu wstecznego z tętnicy udowej wspólnej. Procedury CAS będą wykonywane przy użyciu stałego aparatu angiograficznego (Allura Xper FD20, Philips, Bothell, WA). Szczegóły proceduralne i protokoły CAS będą zgodne z technikami opisanymi szczegółowo przed.14 Procedura zostanie przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym z minimalną sedacją, aby ułatwić ciągłą ocenę neurologiczną. Wyjściowe badania angiograficzne będą wykonywane równolegle z procedurą CAS. Diagnostyczna angiografia zostanie poddana przeglądowi w celu upewnienia się, że pacjent nie spełnia żadnych odpowiednich angiograficznych kryteriów wykluczenia. Po ustaleniu tego zostanie przeprowadzona randomizacja. Filtr Accunet lub Gore NPS będą używane zgodnie z instrukcją użytkowania. Dostęp pod kontrolą USG do żyły udowej po tej samej lub przeciwnej stronie zostanie uzyskany, jeśli pacjent zostanie losowo przydzielony do CAS z Gore NPS. Monitorowanie neurologiczne poziomu świadomości podmiotu będzie oceniane co 5 do 10 minut podczas procedury CAS. Pacjenci uznani za niekwalifikujących się na podstawie kryteriów angiograficznych zostaną uznani za niepowodzeń przesiewowych i zostaną wykluczeni z badania. Pacjenci ci mogą otrzymać dalsze leczenie poza protokołem badania zgodnie ze zwykłą praktyką i standardem opieki.

Protokół przezczaszkowego dopplera: Sygnały przezczaszkowego dopplera, przy użyciu przenośnego cyfrowego urządzenia PMD/spektralnego TCD 2 MHz (PMD150, Spencer Technologies, Seattle, WA), będą rejestrowane z obustronnych tętnic środkowych mózgu przez okna przezskroniowe. Monitorowanie zostanie rozpoczęte na sali operacyjnej bezpośrednio przed CAS i będzie kontynuowane do zakończenia przypadku lub przez co najmniej 15 minut po usunięciu systemu neuroprotekcji. Rama głowicy posłuży do mocowania sondy ultrasonograficznej i oceny ciągłego przepływu w odcinku M1 tętnicy środkowej mózgu (MCA). Zarejestrowanych zostanie kilka parametrów TCD: liczba MES i wykrycie strumienia mikrozatorów podczas różnych etapów procedury, początkowa średnia prędkość MCA, średnia prędkość MCA podczas CAS i końcowa średnia prędkość MCA. MES zostanie zidentyfikowany zgodnie z zalecanymi wytycznymi.31 Dane będą przechowywane na dysku twardym przy użyciu systemu kodowania i będą analizowane w trybie off-line w późniejszym dniu przez czytelników, którzy nie będą mieli dostępu do informacji o pacjencie.

Badania MRI ważone dyfuzją: wszyscy pacjenci zostaną poddani skanom DW-MRI mózgu uzyskanym w ciągu 24 godzin przed CAS i 18 do 24 godzin po CAS. Badania DW-MRI po zabiegu zostaną porównane z badaniami przed zabiegiem w celu zidentyfikowania nowych zmian niedokrwiennych mózgu związanych z zabiegiem.32, 33 DW-MRI zostanie uzyskanych przy użyciu standardowych cewek na głowę na skanerach firmy Siemens o mocy 1,5 Tesli (Siemens Avanto lub Magnetom Sonata, Siemens, Erlangen, Niemcy). DW-MRI z sekwencją obrazowania echoplanarnego (B0 = 1000) i obrazami rekonwalescencji inwersyjnej osłabionej płynem (FLAIR) zostaną uzyskane w przekrojach osiowych i czołowych. Badania DW-MRI będą następnie oceniane przez neuroradiologów, którzy nie znają stanu klinicznego, rodzaju ochrony przeciwzatorowej i danych TCD pacjentów. W obrazie MRI po zabiegu ostre zmiany zatorowe zostaną zdefiniowane jako ogniskowe obszary hiperintensywne z sygnałem ograniczonej dyfuzji, co zostanie potwierdzone mapowaniem pozornego współczynnika dyfuzji w celu wykluczenia artefaktów. Nowe pozabiegowe zmiany mózgowe odpowiadające mikrozatorom będą rejestrowane pod względem lokalizacji i liczby dla wszystkich wykonanych badań DW-MRI.