Thrombolyse dans l'AVC pédiatrique (TIPS) (TIPS)

Pour être éligible au TIPS, un patient doit répondre aux critères d'inclusion suivants :

1. De 2 à 17 ans inclus.
2. Présentation clinique consistant en un début aigu clairement défini de déficit neurologique dans un schéma compatible avec une ischémie du territoire artériel.
3. Déficit cliniquement significatif tel que défini par un score PedNIHSS ≥ 6 et ≤ 24 ressenti comme étant dû à un AVC aigu qui ne s'améliore pas au moment de l'initiation de l'administration de tPA
4. Heure d'apparition des symptômes dans les 4,5 heures suivant le début du traitement pour le tPA IV. L'heure d'apparition des symptômes est définie comme l'heure à laquelle le patient a été vu pour la dernière fois éveillé et à l'état initial neurologique.

5. Confirmation radiologique d'un AVC ischémique artériel aigu de deux manières :

   • Confirmation IRM, consistant en un infarctus aigu avec diffusion restreinte dans un territoire artériel compatible avec le syndrome clinique plus ARM montrant une occlusion partielle ou complète dans une artère intracrânienne correspondant à la localisation de l'infarctus, OU,
   • Confirmation par TDM et angio-TDM, consistant en un TDM de la tête normale ou une hypodensité précoce dans un territoire artériel compatible avec le syndrome clinique plus un angio-TDM montrant une occlusion partielle ou complète dans une artère intracrânienne correspondant à la localisation de l'infarctus.
6. Neuroimagerie de base (CT ou IRM) sans signe d'hémorragie intracrânienne (y compris HI-1, HI-2, PH-1 ou PH-2). Si aucun scanner crânien n'est effectué, l'IRM pré-tPA doit inclure des séquences d'imagerie ECHO rappelée par gradient (GRE) ou d'imagerie pondérée en fonction de la sensibilité (SWI).
7. Les enfants présentant des convulsions au début de l'AVC ou après celui-ci peuvent être inclus, à condition que le tableau clinique soit cohérent avec l'occlusion artérielle documentée.

3.4.1.2.2. Les patients présentant les critères d'exclusion suivants ne seront pas éligibles au TIPS :

Critères d'exclusion liés à la sécurité :

1. Patients chez qui l'heure d'apparition des symptômes est inconnue.
2. Grossesse
3. Présentation clinique évocatrice d'une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA), même si le scanner ou l'IRM de la tête est négatif pour le sang.
4. Patient qui refuserait une transfusion sanguine si indiqué
5. Antécédents d'hémorragie intracrânienne
6. Malformation, anévrisme ou néoplasme veineux artériel cérébral connu
7. Pression artérielle systolique persistante> 15% au-dessus du 95e centile pour l'âge en position assise ou couchée
8. Glucose < 50 mg/dl (2,78 mmol/l) ou > 400 mg/dl (22,22 mmol/l)
9. Diathèse hémorragique incluant plaquettes < 100 000, TP > 15 s (INR > 1,4) ou PTT élevé > limites supérieures de la plage normale.
10. Présentation clinique compatible avec un infarctus aigu du myocarde (IM) ou une péricardite post-IM nécessitant une évaluation par cardiologie avant le traitement
11. Accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien majeur ou chirurgie intracrânienne au cours des 3 derniers mois
12. Chirurgie majeure ou biopsie parenchymateuse dans les 10 jours (contre-indication relative)
13. Saignements gastro-intestinaux ou urinaires dans les 21 jours (contre-indication relative)
14. Ponction artérielle en site non compressible ou ponction lombaire dans les 7 jours (contre-indication relative). Les patients ayant eu un cathétérisme cardiaque via une artère compressible ne sont pas exclus.
15. Patient atteint d'une tumeur maligne ou dans le mois suivant la fin du traitement contre le cancer
16. Patients présentant un trouble hémorragique important sous-jacent. Les patients présentant un dysfonctionnement plaquettaire léger, une maladie de von Willebrand légère ou d'autres troubles hémorragiques légers ne sont pas exclus.

Exclusions liées à l'AVC :

1. Déficit léger (PedNIHSS < 6) au début de la perfusion de tPA
2. Déficit sévère évoquant un AVC de territoire très large, avec un PedNIHSS pré-tPA > 25, quel que soit le volume de l'infarctus vu en neuroimagerie
3. AVC suspecté d'être dû à une endocardite bactérienne subaiguë, moyamoya, drépanocytose, méningite, moelle osseuse, embolie gazeuse ou graisseuse
4. Angéite primaire du système nerveux central (PACNS) ou vascularite secondaire du SNC diagnostiquée antérieurement. L'artériopathie cérébrale focale (AFC) de l'enfant n'est pas une contre-indication.

Exclusions liées à la neuro-imagerie :

1. Hémorragie intracrânienne (HI-1, HI-2, PH-1 ou PH-2) sur IRM de la tête avant traitement ou TDM de la tête
2. Dissection intracrânienne (définie comme au niveau ou en aval de l'artère ophtalmique)
3. Grand volume d'infarctus, défini par la découverte d'un infarctus aigu à l'IRM impliquant 1/3 ou plus de l'implication complète du territoire MCA, quel que soit le score PedNIHSS pré-tPA en raison du risque accru d'ICH.78, 79

Exclusions liées aux médicaments :

1. Allergie connue à l'activateur tissulaire recombinant du plasminogène
2. Le patient sous traitement anticoagulant doit avoir un INR ≤ 1,4
3. Le patient qui a reçu de l'héparine dans les 4 heures doit avoir un TCA dans la plage normale
4. HBPM au cours des dernières 24 heures (aPTT et INR ne refléteront pas l'effet HBPM)