Trombólisis en el accidente cerebrovascular pediátrico (TIPS) (TIPS)

Para ser elegible para TIPS, un paciente debe cumplir con los siguientes criterios de inclusión:

1. De 2 a 17 años inclusive.
2. Presentación clínica que consiste en un inicio agudo claramente definido de déficit neurológico en un patrón compatible con isquemia del territorio arterial.
3. Déficit clínicamente significativo definido por una puntuación PedNIHSS de ≥ 6 y ≤ 24 debido a un accidente cerebrovascular agudo que no mejora en el momento de iniciar la administración de tPA
4. Tiempo de aparición de los síntomas dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del tratamiento para IV tPA. El tiempo de inicio de los síntomas se define como el momento en que el paciente fue visto por última vez despierto y en la línea de base neurológica.

5. Confirmación radiológica de un accidente cerebrovascular isquémico arterial agudo de una de dos maneras:

   • Confirmación por resonancia magnética, que consiste en infarto agudo con difusión restringida en un territorio arterial compatible con el síndrome clínico más resonancia magnética que muestra oclusión parcial o completa en una arteria intracraneal correspondiente a la ubicación del infarto, O,
   • Confirmación por TC y angiografía por TC, que consiste en TC de cabeza normal o hipodensidad temprana en un territorio arterial compatible con el síndrome clínico más angiografía por TC que muestra oclusión parcial o completa en una arteria intracraneal correspondiente a la ubicación del infarto.
6. Neuroimagen basal (CT o MRI) sin evidencia de hemorragia intracraneal (incluyendo HI-1, HI-2, PH-1 o PH-2). Si no se realiza una tomografía computarizada de la cabeza, la resonancia magnética previa a la tPA debe incluir imágenes de ECHO recordadas por gradiente (GRE) o secuencias de imágenes ponderadas de susceptibilidad (SWI).
7. Pueden incluirse niños con convulsiones al inicio del accidente cerebrovascular o después, siempre que el cuadro clínico sea consistente con la oclusión arterial documentada.

3.4.1.2.2. Los pacientes con los siguientes criterios de exclusión no serán elegibles para TIPS:

Criterios de exclusión relacionados con la seguridad:

1. Pacientes en los que se desconoce el momento de aparición de los síntomas.
2. El embarazo
3. Presentación clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea (HSA), incluso si la tomografía computarizada de la cabeza o la resonancia magnética de la cabeza son negativas para la sangre.
4. Paciente que rechazaría la transfusión de sangre si estuviera indicada
5. Antecedentes de hemorragia intracraneal previa
6. Malformación venosa arterial cerebral conocida, aneurisma o neoplasia
7. Presión arterial sistólica persistente > 15 % por encima del percentil 95 para la edad mientras está sentado o en decúbito supino
8. Glucosa < 50 mg/dl (2,78 mmol/l) o > 400 mg/dl (22,22 mmol/l)
9. Diátesis hemorrágica que incluye plaquetas < 100 000, PT > 15 s (INR > 1,4) o PTT elevado > límites superiores del rango normal.
10. Presentación clínica compatible con infarto agudo de miocardio (IM) o pericarditis post-IM que requiere evaluación por cardiología antes del tratamiento
11. Accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico importante o cirugía intracraneal en los últimos 3 meses
12. Cirugía mayor o biopsia parenquimatosa dentro de los 10 días (contraindicación relativa)
13. Sangrado gastrointestinal o urinario dentro de los 21 días (contraindicación relativa)
14. Punción arterial en sitio no compresible o punción lumbar dentro de los 7 días (contraindicación relativa). No se excluyen los pacientes que hayan tenido un cateterismo cardíaco a través de una arteria comprimible.
15. Paciente con malignidad o dentro de 1 mes de la finalización del tratamiento para el cáncer
16. Pacientes con un trastorno hemorrágico significativo subyacente. No se excluyen los pacientes con disfunción plaquetaria leve, enfermedad de von Willebrand leve u otros trastornos hemorrágicos leves.

Exclusiones relacionadas con accidentes cerebrovasculares:

1. Déficit leve (PedNIHSS < 6) al inicio de la infusión de tPA
2. Déficit grave que sugiere accidente cerebrovascular de territorio muy grande, con PedNIHSS pre-tPA > 25, independientemente del volumen del infarto observado en las neuroimágenes
3. Accidente cerebrovascular sospechoso de ser debido a endocarditis bacteriana subaguda, moyamoya, enfermedad de células falciformes, meningitis, médula ósea, embolia de aire o grasa
4. Vasculitis primaria del sistema nervioso central (PACNS) previamente diagnosticada o vasculitis secundaria del SNC. La arteriopatía cerebral focal (FCA) de la infancia no es una contraindicación.

Exclusiones relacionadas con neuroimágenes:

1. Hemorragia intracraneal (HI-1, HI-2, PH-1 o PH-2) en la resonancia magnética o tomografía computarizada de la cabeza antes del tratamiento
2. Disección intracraneal (definida como en o distal a la arteria oftálmica)
3. Gran volumen de infarto, definido por el hallazgo de infarto agudo en la RM que involucra 1/3 o más del territorio completo de la ACM, independientemente de la puntuación PedNIHSS pre-tPA debido al aumento del riesgo de HIC78, 79.

Exclusiones relacionadas con medicamentos:

1. Alergia conocida al activador tisular del plasminógeno recombinante
2. El paciente en terapia anticoagulante debe tener INR ≤ 1,4
3. El paciente que recibió heparina dentro de las 4 horas debe tener aPTT en rango normal
4. LMWH en las últimas 24 horas (aPTT e INR no reflejarán el efecto de LMWH)