Trombólise no AVC Pediátrico (TIPS) (TIPS)

Para ser elegível para TIPS, um paciente deve atender aos seguintes critérios de inclusão:

1. Idade de 2 a 17 anos inclusive.
2. Apresentação clínica consistindo de início agudo claramente definido de déficit neurológico em um padrão consistente com isquemia do território arterial.
3. Déficit clinicamente significativo, conforme definido por uma pontuação PedNIHSS de ≥ 6 e ≤ 24, considerado devido a acidente vascular cerebral agudo que não está melhorando no momento do início da administração de tPA
4. Tempo de início dos sintomas dentro de 4,5 horas após o início do tratamento para IV tPA. O tempo de início dos sintomas é definido como o tempo em que o paciente foi visto pela última vez acordado e na linha de base neurológica.

5. Confirmação radiológica de um acidente vascular cerebral isquêmico arterial agudo de duas maneiras:

   • Confirmação por RM, consistindo em infarto agudo com difusão restrita em um território arterial consistente com a síndrome clínica mais ARM mostrando oclusão parcial ou completa em uma artéria intracraniana correspondente ao local do infarto, OU,
   • Confirmação por TC e angiografia por TC, consistindo em TC de crânio normal ou hipodensidade precoce em um território arterial consistente com a síndrome clínica mais angiografia por TC mostrando oclusão parcial ou completa em uma artéria intracraniana correspondente ao local do infarto.
6. Neuroimagem basal (TC ou RM) sem evidência de hemorragia intracraniana (incluindo HI-1, HI-2, PH-1 ou PH-2). Se nenhuma tomografia computadorizada for realizada, a ressonância magnética pré-tPA deve incluir imagens de ECHO (GRE) recordadas por gradiente ou sequências de imagens ponderadas por suscetibilidade (SWI).
7. Crianças com convulsões durante ou após o início do AVC podem ser incluídas, desde que o quadro clínico seja consistente com a oclusão arterial documentada.

3.4.1.2.2. Pacientes com os seguintes Critérios de Exclusão não serão elegíveis para o TIPS:

Critérios de exclusão relacionados à segurança:

1. Pacientes nos quais o tempo de início dos sintomas é desconhecido.
2. Gravidez
3. Apresentação clínica sugestiva de hemorragia subaracnóidea (SAH), mesmo se a TC ou RM do crânio for negativa para sangue.
4. Paciente que recusaria transfusão de sangue se indicado
5. História de hemorragia intracraniana prévia
6. Malformação venosa arterial cerebral conhecida, aneurisma ou neoplasia
7. Pressão arterial sistólica persistente > 15% acima do percentil 95 para a idade na posição sentada ou supina
8. Glicose < 50 mg/dl (2,78 mmol/l) ou > 400 mg/dl (22,22 mmol/l)
9. Diátese hemorrágica incluindo plaquetas < 100.000, PT > 15 seg (INR > 1,4) ou PTT elevado > limites superiores da faixa normal.
10. Apresentação clínica consistente com infarto agudo do miocárdio (IM) ou pericardite pós-IM que requer avaliação por cardiologia antes do tratamento
11. AVC, traumatismo craniano grave ou cirurgia intracraniana nos últimos 3 meses
12. Cirurgia de grande porte ou biópsia de parênquima em até 10 dias (contraindicação relativa)
13. Sangramento gastrointestinal ou urinário em até 21 dias (contraindicação relativa)
14. Punção arterial em sítio incompressível ou punção lombar em até 7 dias (contraindicação relativa). Os pacientes que tiveram um cateterismo cardíaco através de uma artéria compressível não são excluídos.
15. Paciente com malignidade ou dentro de 1 mês após a conclusão do tratamento para câncer
16. Pacientes com um distúrbio hemorrágico significativo subjacente. Pacientes com disfunção plaquetária leve, doença de von Willebrand leve ou outros distúrbios hemorrágicos leves não são excluídos.

Exclusões relacionadas ao AVC:

1. Déficit leve (PedNIHSS < 6) no início da infusão de tPA
2. Déficit grave sugerindo AVC de território muito grande, com pré-tPA PedNIHSS > 25, independentemente do volume do infarto visto na neuroimagem
3. AVC suspeito de ser devido a endocardite bacteriana subaguda, moyamoya, doença falciforme, meningite, medula óssea, embolia aérea ou gordurosa
4. Angeíte primária do sistema nervoso central previamente diagnosticada (PACNS) ou vasculite secundária do SNC. A arteriopatia cerebral focal (FCA) da infância não é uma contra-indicação.

Exclusões relacionadas à neuroimagem:

1. Hemorragia intracraniana (HI-1, HI-2, PH-1 ou PH-2) na RM ou TC do crânio pré-tratamento
2. Dissecção intracraniana (definida como na ou distal à artéria oftálmica)
3. Grande volume de infarto, definido pelo achado de infarto agudo na ressonância magnética envolvendo 1/3 ou mais do envolvimento completo do território MCA, independentemente da pontuação pré-tPA PedNIHSS devido ao aumento do risco de ICH.78, 79

Exclusões relacionadas a medicamentos:

1. Alergia conhecida ao ativador do plasminogênio tecidual recombinante
2. Paciente em terapia anticoagulante deve apresentar INR ≤ 1,4
3. Paciente que recebeu heparina dentro de 4 horas deve ter aPTT na faixa normal
4. HBPM nas últimas 24 horas (aPTT e INR não refletirão o efeito da HBPM)