Régime modifié d'acide folinique-fluorouracile-oxaliplatine + capécitabine pour les personnes âgées atteintes d'un cancer gastrique métastatique (MATURE)

Bien que le nombre de décès par cancer gastrique ait diminué dans le passé, une grande partie des patients âgés sont principalement touchés par la maladie. La définition d'un patient âgé varie selon les situations sociales et économiques. Cependant, dans la plupart des pays développés et en développement, 65 ou 70 ans est une limite couramment utilisée en raison de la diminution du rôle du sujet dans la communauté et la société.

Les patients âgés atteints de cancer souffrent souvent de multiples comorbidités, prennent de nombreux médicaments et ont des problèmes physiologiques liés à l'âge, tels qu'une altération de la fonction des organes et des changements fonctionnels, qui rendent difficile la sélection d'un traitement optimal. Cet aspect est également entravé par la sous-représentation des patients âgés dans les essais cliniques sur le cancer. Les patients âgés qui remplissent les critères d'inclusion des essais cliniques pourraient bénéficier des mêmes avantages et toxicités de la chimiothérapie que les patients plus jeunes. Contrairement aux perceptions des médecins, les patients âgés ne reconnaissent pas leur âge comme un facteur important pour refuser les essais [4]. De plus, l'indice de performance n'est pas utile pour estimer l'état général des patients âgés, et d'autres facteurs concernant leur état fonctionnel, social et mental doivent être pris en compte [5].

Bien que la majorité des patients atteints de cancer gastrique soient des personnes âgées, les patients âgés de plus de 65 à 70 ans ont souvent été exclus ou sous-représentés dans les populations étudiées des essais de chimiothérapie combinée.

Il existe par ailleurs un manque d'études prospectives comparant directement les résultats et la tolérance de la chimiothérapie chez les patients jeunes et âgés, bien que certaines données soient disponibles dans le cancer gastrique à partir d'une analyse rétrospective. Trumper et al. ont évalué rétrospectivement 1 080 patients qui ont été inscrits dans trois trias contrôlés randomisés évaluant une chimiothérapie combinée à base de 5-FU. Ils ont constaté que les patients âgés obtenaient des avantages similaires de la chimiothérapie palliative en termes de réponse symptomatique, de régression tumorale et de survie, sans augmentation des toxicités.

Chez les patients atteints de cancer gastrique, l'oxaliplatine a montré un profil de toxicité plus favorable que le cisplatine. Une chimiothérapie combinée de 5-FU avec de l'oxaliplatine, principalement des régimes FOLFOX, a été étudiée dans de nombreuses études de phase II, en utilisant différentes doses et schémas, et a montré une activité antitumorale considérable. En ce qui concerne la toxicité, les toxicités importantes, y compris la myélosuppression et la neuropathie périphérique, sont un problème majeur pour les patients âgés. Par rapport aux schémas FOLFOX standard, les associations hebdomadaires et bimensuelles à dose réduite d'oxaliplatine/5-FU sans bolus de 5-FU ont montré un profil de toxicité plus favorable avec des taux plus faibles de neuropathie périphérique et de myélosuppression.

Pour le traitement palliatif du cancer gastrique métastatique, un doublet contenant de l'oxaliplatine et des fluoropyrimidines pourrait être considéré comme une option. Les résultats d'un essai prospectif randomisé ont montré la non-infériorité de l'oxaliplatine, par rapport au cisplatine, dans le traitement du cancer gastrique avancé, tout en diminuant la toxicité. Fait intéressant, une analyse de sous-groupe d'un essai randomisé de phase III a rapporté des résultats significativement meilleurs pour les patients âgés traités par l'oxaliplatine par rapport au cisplatine. Dans cet essai, les patients atteints d'un cancer gastrique avancé ont été randomisés pour recevoir un régime à base de 5-FU avec du cisplatine (régime FLP) ou de l'oxaliplatine (régime FLO). Le critère d'évaluation principal de l'étude, la SSP, n'a pas été atteint ; cependant, dans le sous-groupe de patients âgés de plus de 65 ans, le régime FLO a obtenu une efficacité améliorée en termes de taux de réponse, de SSP et de survie globale (SG) par rapport au régime FLP.

Dans une étude précédente, nous avons utilisé un régime FOLFOX modifié avec l'omission de bolus 5-FU dans le but d'améliorer la tolérabilité d'un tel régime chez la population âgée, tout en préservant les résultats. Cette stratégie a été adoptée sur la base des résultats d'études antérieures et en cours sur les schémas thérapeutiques combinés oxaliplatine/5-FU. Nous avons atteint un taux de réponse global de 34,9 %, ce qui se compare favorablement aux autres études de phase II de la chimiothérapie FOLFOX, allant de 32,2 % à 52,5 % (voir Tableau 5). Ce taux de réponse global était remarquable si l'on considère que tous les patients avaient un cancer gastrique métastatique ou récidivant par rapport à d'autres études dans lesquelles un pourcentage variable (de 8 % à 35 %) des patients inclus avait une maladie localement avancée. Nous n'avons observé aucune toxicité de grade 4, alors que des toxicités gastro-intestinales de grade 1 à 3 ont été signalées chez un nombre modéré de patients. Le régime FOLFOX modifié (m FOLFOX) a montré une occurrence de 9,3 % de neutropénie de grade 3 à 4, ce qui est inférieur à celui rapporté dans d'autres études.

La capécitabine en monothérapie s'est avérée un traitement d'entretien efficace après une chimiothérapie avec un profil de tolérance favorable. Dans le cancer du sein métastatique, la capécitabine en monothérapie a été administrée à la dose de 1000 mg/m2 deux fois par jour pendant 14 jours, suivie d'une période de repos de 7 jours, toutes les 3 semaines. XELOX en cure courte suivi d'un traitement d'entretien par la capécitabine, à la dose de 1 250 mg/m2 bid à J1-14 tous les 21 jours jusqu'à progression de la maladie, offre une option thérapeutique active et bien tolérée pour les patients atteints d'un cancer colorectal métastatique non traité auparavant. Cette approche minimise le risque de neurotoxicité cumulative indésirable, est moins chère et plus pratique pour les patients et les prestataires de soins de santé.

Récemment, la capécitabine fixe à faible dose (1 000 mg b.i.d.), administrée en continu, a été administrée à des patients atteints de cancers gastro-intestinaux avec un haut niveau de sécurité. La capécitabine 1 000 mg deux fois par jour sans interruption a été utilisée pour les 11 premiers patients. La dose a été réduite à 1 000 mg deux fois par jour 5 jours par semaine chez 8 patients qui ont développé un syndrome main-pied. Les principales toxicités étaient la fatigue de grade 1 à 2 et le syndrome main-pied.

La présente étude vise à recueillir des données sur la survie sans progression (PFS) de la population âgée atteinte d'un cancer gastrique métastatique ou récurrent, qui sont traités avec le protocole FOLFOX modifié suivi d'un entretien à la capécitabine. Le but de la présente étude observationnelle est d'évaluer si l'entretien avec la capécitabine après un nombre fixe (8 cycles) de régime m FOLFOX est capable de prolonger la SSP, avec une toxicité acceptable. Dans ce cas, les patients pourraient obtenir un traitement sûr, épargnant la toxicité inutile liée à la combinaison (par ex. neurotoxicité, neutropénie, diarrhée et mucosite).