Régimen modificado de ácido folínico-fluorouracilo-oxaliplatino + capecitabina para ancianos con cáncer gástrico metastásico (MATURE)

Aunque el número de muertes por cáncer gástrico ha disminuido en el pasado, una gran proporción de pacientes de edad avanzada se ven afectados principalmente por la enfermedad. La definición de paciente anciano varía según las situaciones sociales y económicas. Sin embargo, en la mayoría de los países desarrollados y en vías de desarrollo, 65 o 70 años de edad es un límite de uso común debido a la disminución del papel del sujeto en la comunidad y la sociedad.

Los pacientes ancianos con cáncer a menudo sufren múltiples comorbilidades, toman muchos medicamentos y tienen problemas fisiológicos asociados con la edad, como deterioro de la función de los órganos y cambios funcionales, que dificultan la selección del tratamiento óptimo. Este aspecto también se ve obstaculizado por la infrarrepresentación de pacientes mayores en los ensayos clínicos de cáncer. Los pacientes de edad avanzada que cumplan con los criterios de inclusión de los ensayos clínicos podrían experimentar las mismas ventajas y toxicidades de la quimioterapia que los pacientes más jóvenes. En contraste con las percepciones de los médicos, los pacientes mayores no reconocen su edad como un tema importante para rechazar los ensayos [4]. Además, el estado funcional no es útil para estimar el estado general de los pacientes ancianos, y se deben considerar otros factores relacionados con su estado funcional, social y mental [5].

Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer gástrico son ancianos, los pacientes mayores de 65 a 70 años a menudo han sido excluidos o subrepresentados en las poblaciones de estudio de los ensayos de quimioterapia combinada.

Además, hay una falta de estudios prospectivos que comparen directamente los resultados y la tolerabilidad de la quimioterapia en pacientes jóvenes y ancianos, aunque hay algunos datos disponibles en el cáncer gástrico a partir de un análisis retrospectivo. Trumper et al. evaluó retrospectivamente a 1080 pacientes que se inscribieron en tres ensayos controlados aleatorios que evaluaron la quimioterapia de combinación basada en 5-FU. Encontraron que los pacientes de edad avanzada obtuvieron beneficios similares de la quimioterapia paliativa en términos de respuesta sintomática, regresión del tumor y supervivencia, sin mayores toxicidades.

En pacientes con cáncer gástrico, el oxaliplatino ha mostrado un perfil de toxicidad más favorable que el cisplatino. Se ha investigado una quimioterapia de combinación de 5-FU con oxaliplatino, principalmente regímenes FOLFOX, en numerosos estudios de fase II, usando diferentes dosis y esquemas, y ha mostrado una actividad antitumoral considerable. En lo que respecta a la toxicidad, las toxicidades significativas, incluida la mielosupresión y la neuropatía periférica, son un problema importante para los pacientes de edad avanzada. En comparación con los esquemas estándar de FOLFOX, las combinaciones de dosis reducidas de oxaliplatino/5-FU sin bolo de 5-FU, tanto semanales como quincenales, mostraron un perfil de toxicidad más favorable con tasas más bajas de neuropatía periférica y mielosupresión.

Para el tratamiento paliativo del cáncer gástrico metastásico, se podría considerar como opción un doblete que contenga oxaliplatino y fluoropirimidinas. Los resultados de un ensayo aleatorizado prospectivo mostraron la no inferioridad del oxaliplatino, en comparación con el cisplatino, en el tratamiento del cáncer gástrico avanzado, al tiempo que disminuye la toxicidad. De interés, un análisis de subgrupos de un ensayo aleatorizado de fase III informó resultados significativamente mejores para pacientes de edad avanzada tratados con oxaliplatino en comparación con cisplatino. En este ensayo, los pacientes con cáncer gástrico avanzado fueron aleatorizados para recibir un régimen basado en 5-FU con cisplatino (régimen FLP) u oxaliplatino (régimen FLO). No se cumplió el criterio principal de valoración del estudio, la SLP; sin embargo, en el subgrupo de pacientes mayores de 65 años, el régimen FLO logró una mayor eficacia en términos de tasa de respuesta, SLP y supervivencia general (SG) en comparación con el régimen FLP.

En un estudio anterior, utilizamos un régimen FOLFOX modificado con la omisión de bolo de 5-FU con el objetivo de mejorar la tolerabilidad de dicho régimen en la población anciana, preservando al mismo tiempo el resultado. Esta estrategia se adoptó en base a los resultados de estudios previos y en curso de regímenes combinados de oxaliplatino/5-FU. Obtuvimos una tasa de respuesta general del 34,9 %, que se comparó favorablemente con otros estudios de fase II de quimioterapia FOLFOX, que oscila entre el 32,2 % y el 52,5 % (consulte la Tabla 5). Esta tasa de respuesta global fue destacable si tenemos en cuenta que todos los pacientes tenían cáncer gástrico metastásico o recurrente en comparación con otros estudios en los que un porcentaje variable (del 8 % al 35 %) de los pacientes incluidos tenían enfermedad localmente avanzada. No observamos toxicidad de grado 4, mientras que se informaron toxicidades gastrointestinales de grado 1-3 en un número moderado de pacientes. El régimen FOLFOX modificado (m FOLFOX) mostró una incidencia del 9,3 % de neutropenia de grado 3 a 4, que es inferior a lo informado en otros estudios.

La monoterapia con capecitabina demostró ser un tratamiento de mantenimiento eficaz después de la quimioterapia con un perfil de seguridad favorable. En el cáncer de mama metastásico, se administró capecitabina como agente único a una dosis de 1000 mg/m2 dos veces al día durante 14 días, seguido de un período de descanso de 7 días, cada 3 semanas. XELOX de ciclo corto seguido de terapia de mantenimiento con capecitabina, a una dosis de 1250 mg/m2 dos veces al día en los días 1 a 14 cada 21 días hasta la progresión de la enfermedad, brinda una opción de tratamiento activa y bien tolerada para pacientes con cáncer colorrectal metastásico no tratado previamente. Este enfoque minimiza el riesgo de neurotoxicidad acumulada no deseada, es más barato y más conveniente tanto para los pacientes como para los proveedores de atención médica.

Recientemente, se ha administrado capecitabina en dosis bajas fijas (1000 mg dos veces al día), administrada de forma continua, a pacientes con cánceres gastrointestinales con un alto nivel de seguridad. Se utilizó capecitabina 1.000 mg dos veces al día sin interrupción para los primeros 11 pacientes. La dosis se redujo a 1000 mg dos veces al día, 5 días a la semana, en 8 pacientes que desarrollaron síndrome mano-pie. Las principales toxicidades fueron fatiga de grado 1 a 2 y síndrome mano-pie.

El presente estudio tiene como objetivo recopilar datos sobre la supervivencia libre de progresión (PFS) de la población de edad avanzada con cáncer gástrico metastásico o recurrente, que son tratados con el protocolo FOLFOX modificado seguido de mantenimiento con capecitabina. El objetivo del presente estudio observacional es evaluar si el mantenimiento con capecitabina después de un número fijo (8 ciclos) del régimen m FOLFOX es capaz de prolongar la SLP, con una toxicidad aceptable. En este caso, los pacientes podrían lograr un tratamiento seguro, evitando la toxicidad innecesaria relacionada con la combinación (p. neurotoxicidad, neutropenia, diarrea y mucositis).