Fonction génito-urinaire avec ligature de l'artère mésentérique inférieure haute ou basse dans la résection rectale antérieure laparoscopique

Le niveau de ligature artérielle peut affecter la fonction génito-urinaire (lésion du plexus hypogastrique supérieur), l'étendue (et le rendement) de la lymphadénectomie, la perfusion artérielle colique distale (la perfusion artérielle colique distale peut être déficiente en raison d'une maladie dégénérative), les lésions du nerf sympathique. De plus, la vascularisation du moignon colique ainsi que la tension de l'anastomose sont les principaux facteurs de développement des fuites en chirurgie rectale et dépendent du niveau de ligature. Le but de cette étude est de comparer l'incidence de la dépression de la fonction génito-urinaire et de la fuite anastomotique dans la résection rectale antérieure laparoscopique (LAR) avec l'exérèse mésorectale totale avec ligature si l'artère mésentérique inférieure à l'origine ou la préservation de l'artère colique gauche par un prospectif essai au hasard.

La fonction génito-urinaire sera évaluée avec les questionnaires IIEF-5, Internation Consultation Incontinence Modular Questionnarie (ICIQ), Female Sexual Function Index (FSFI), International Index of erectile Function (IIEF) et le test uroflowmetric préopératoire.

La chirurgie sera la suivante :

Les étapes suivantes sont requises dans tous les cas, indépendamment de la randomisation. La première étape consiste en l'ouverture de la partie gauche du ligament gastro-colique et la section de la partie gauche du mésocôlon transverse. Les attaches spléno-colique et phréno-colique sont ensuite sectionnées, réalisant une dissection complète de l'angle colique gauche. Le péritoine pelvien est ouvert sous le promontoire sacré et les nerfs hypogastriques sont identifiés et préservés. Les veines iliaques communes, le nerf génito-fémoral, les vaisseaux gonadiques et l'uretère gauche sont successivement identifiés et préservés.

Pour la ligature haute L'ouverture du péritoine se poursuit en direction céphalique vers l'angle duodénojéjunal de Treitz et la racine mésentérique est incisée à 1 cm sous le bord inférieur du pancréas. La fenêtre aortomésentérique est largement ouverte et les vaisseaux mésentériques inférieurs sont exposés. L'artère mésentérique inférieure (AMI) est ligaturée et sectionnée à 2 cm de son origine. La veine mésentérique inférieure est ligaturée et sectionnée sous le bord pancréatique.

Pour la ligature basse L'ouverture du péritoine se fait vers le haut puis latéralement vers le côlon sigmoïde. L'artère colique gauche est identifiée et préservée tandis qu'une ligature basse de l'artère mésentérique inférieure (artère hémorroïdaire supérieure) est réalisée. La lymphadénectomie est pratiquée médialement le long de l'artère mésentérique inférieure jusqu'à 2 cm de l'aorte.

Pour les deux groupes, la dissection est ensuite effectuée sur les fascias de Toldt et de Gerota en fenêtrage jusqu'à la gouttière pariétocolique.

Une fois le tractus colique descendant complètement détaché de la gouttière pariétocolique gauche, la dissection du rectum commence par l'incision du pli péritonéal dans le bassin. L'excision mésorectale totale (ETM) est ensuite réalisée selon les principes de Heald.

Une coloscopie sera réalisée 30 jours après l'intervention pour évaluer l'anastomose (fuite, signes d'ischémie. Une description précise et des images de l'anastomose seront produites. IIEF-5, ICIQ, FSFI, Index international de la fonction érectile (IIEF) et test uroflowmétrique seront effectués 1 et 9 mois après l'opération