La valeur de la stadification médiastinale chirurgicale dans le cancer du poumon N1 clinique (ASTER3)

Peu de rapports dans la littérature ont évalué la distribution du stade pathologique final des patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) résécable et opérable au stade clinique cN1. Ces séries rétrospectives ont démontré que les patients avec cN1 basé sur la tomodensitométrie (TDM) présentaient souvent des métastases ganglionnaires médiastinales cliniquement occultes (maladie N2/3). Hishida et al. ont rapporté que 30 % des 143 patients atteints de cN1 avaient reçu un diagnostic de N2/3 par médiastinoscopie3. Watanabe et al. ont rapporté que 37 % des 168 patients atteints de cN1 avaient reçu un diagnostic de N2/3 par médiastinoscopie 4. L'ajout de la tomographie par émission de positons (TEP) au FDG à la TDM pourrait permettre la détection de la maladie N2/3 chez ces patients atteints de cN1, mais les résultats négatifs de la TEP ne le permettent pas nécessairement. exclure la maladie N2/3. Kim et al ont rapporté que 19,2 % des 99 patients atteints de cN1, chez lesquels le cN2 a été exclu par la TEP-TDM, présentaient une maladie N2 pathologique lors de la résection pulmonaire avec curage des ganglions lymphatiques médiastinaux.5 En conclusion, 20 à 30 % des patients présentant des ganglions cN1 à l'imagerie et des ganglions lymphatiques médiastinaux FDG-négatifs de taille normale au scanner et à la TEP ont une atteinte maligne de leurs ganglions médiastinaux.

Les lignes directrices de l'ACCP stipulent que la stadification médiastinale préopératoire invasive doit être effectuée chez ces patients cN1 6. Les directives actualisées de l'ESTS recommandent la stadification médiastinale par écho-endoscopie ou médiastinoscopie.1 Des essais non randomisés ont suggéré le potentiel de l'endosonographie linéaire pour la stadification médiastinale 7-9. Cependant, les patients atteints de la maladie cN1 ne constituent qu'une minorité dans ces études. Un essai prospectif ASTER 2 récemment réalisé (N = 100) a montré une sensibilité de l'écho-endoscopie pour la stadification médiastinale de 38 % (analyse en ITT), tandis que la prévalence de la maladie ganglionnaire médiastinale était de 24 % (données non publiées Aster 2) 2. La conclusion faite par ASTER 2 est qu'une endosonographie négative doit être suivie d'une VAM. Cependant, les chercheurs considèrent qu'une telle double approche n'est pas rentable dans un contexte où la prévalence de N2 est <30 %. Par conséquent, il semble raisonnable d'effectuer une VAM au lieu d'une endosonographie chez les patients cN1, ce qui est l'une des stratégies proposées dans les récentes directives ESTS.1 Cependant, il n'existe à ce jour aucune étude prospective ayant évalué la sensibilité, la VPN et la précision de la VAM dans un groupe bien défini de patients cN1.

Plusieurs publications ont démontré un drainage ganglionnaire médiastinal spécifique au lobe pour le NSCLC du lobe supérieur par rapport au lobe inférieur. Shapiro et al concluent que dans le cancer du poumon précoce, y compris la maladie cN1, une dissection médiastinale spécifique au lobe est justifiée 10. Cependant, dans cette étude, le seul patient avec un ganglion sous-carineux positif, une tumeur du lobe supérieur et des ganglions médiastinaux supérieurs négatifs avait des ganglions N1 positifs. À la connaissance des investigateurs, il n'existe aucune étude portant sur les schémas de dissémination ganglionnaire médiastinale chez les patients cN1.