Sédation à base de dexmédétomidine chez les patients en soins neurocritiques

Un consentement éclairé écrit sera obtenu des patients les plus proches parents, avant l'inscription à l'étude selon les critères d'inclusion et d'exclusion. Tous les patients atteints de lésions cérébrales consécutives (lésion cérébrale traumatique, hémorragie sous-arachnoïdienne ou intracérébrale, procédure neurochirurgicale postopératoire) admis dans notre unité de soins neurocritiques, âgés de plus de 18 ans et nécessitant une sédation et une analgésie pour une ventilation mécanique de plus de 48 heures, seront éligibles pour l'étude. . En fonction de l'absence ou de la présence de lésion susceptible d'augmenter la pression intracrânienne, les patients seront inclus dans le sous-groupe de sédation "légère à modérée" (MLS) ou dans le sous-groupe de sédation "profonde" (DS).

Dans le sous-groupe MLS (RASS 0/-3), la sédation et l'analgésie seront pilotées par le propofol et les opiacés. Une fois les objectifs de sédation atteints avec l'hypnotique habituel, la dexmédétomidine sera initiée à la dose de 0,5 μg/kg/h, puis progressivement augmentée ou diminuée par paliers de 0,1 μg/kg/h toutes les heures jusqu'à une dose maximale de 1,4 μg /kg/h, en fonction de l'atteinte de la sédation cible. Le propofol sera arrêté à l'initiation du médicament à l'étude. La perfusion de dexmédétomidine sera maintenue au moins pendant 48 heures, l'évaluation de l'efficacité et de la sécurité sera continue pendant cette période.

Après ces 48 premières heures, en l'absence d'aggravation neurologique nécessitant une sédation profonde et si les niveaux de sédation sont atteints avec la dexmédétomidine seule (c'est-à-dire sans nécessité d'administration continue de propofol), celle-ci sera maintenue jusqu'à l'arrêt de la ventilation mécanique. Sinon, le médicament à l'étude sera interrompu et le propofol sera redémarré.

Dans le sous-groupe DS, la sédation "profonde" (RASS -4/-5) sera réalisée par perfusion de propofol. Si le niveau de sédation n'est pas atteint avec la dose maximale recommandée de propofol (5 mg/kg/h), le midazolam sera démarré pour atteindre le niveau de sédation cible avec une dose maximale de 0,15 mg/kg/h. Une fois les objectifs de sédation atteints, une perfusion de dexmédétomidine sera initiée à une dose de 0,5 μg/kg/h puis titrée progressivement par augmentation de 0,1 μg/kg/h toutes les heures jusqu'à la dose maximale tolérée par le patient (dose maximale de 1,4 µg/kg/h). Les doses d'hypnotiques classiques seront ajustées en fonction de l'objectif de sédation. Parallèlement à la titration de la dexmédétomidine, le midazolam d'abord puis le propofol seront diminués. Le médicament à l'étude sera maintenu à la dose maximale tolérée par le patient pendant un total de 48 heures au cours desquelles l'efficacité et l'innocuité seront évaluées en continu. Passé ce délai, la dexmédétomidine sera arrêtée. Selon l'évolution neurologique du patient, soit les objectifs de sédation resteront identiques (RASS -4/-5), soit la sédation sera diminuée. L'hypnotique classique sera à nouveau utilisée pour atteindre ces objectifs.

Le résultat attendu de cette étude est de confirmer que l'administration de dexmédétomidine est efficace et sûre pour la sédation "légère à modérée" et "profonde" des patients cérébrolésés admis en unité de soins intensifs. De plus, cette étude de faisabilité pourrait légitimer, si les résultats sont concluants, la conduite d'un essai contrôlé prospectif multicentrique randomisé sur les bénéfices potentiels de la dexmédétomidine chez les patients malades neurocritiques.