Remplacement valvulaire aortique versus traitement conservateur dans la sténose aortique sévère asymptomatique (AVATAR)

Le traitement par remplacement valvulaire aortique (RVA) est un choix évident chez les patients atteints de sténose aortique sévère (SA) symptomatique, car il améliore les symptômes, la fonction VG et la survie. Par conséquent, le diagnostic précis de la maladie, la détermination de sa gravité et l'évaluation précise de l'état clinique des patients sont essentiels. Cependant, les décisions thérapeutiques et l'indication de la RVA chez les patients asymptomatiques atteints de SA sévère et de fraction d'éjection ventriculaire gauche (FE VG) normales sont vagues et font l'objet d'un débat permanent. Les directives européennes et américaines les plus récentes ont une indication de classe I pour la RVA chez les patients atteints de SA sévère asymptomatique avec un EF VG normal uniquement chez les patients déjà programmés pour une autre chirurgie cardiaque (par exemple un pontage). Dans le cas d'un test d'effort symptomatique positif, les directives américaines et européennes diffèrent, les directives européennes ayant une indication de classe I et les directives américaines uniquement une indication IIb. Dans tous ces cas de patients atteints de SA sévère asymptomatique avec une FE VG normale, le niveau de preuve est C, en d'autres termes, il n'y a pas d'essais randomisés. La conséquence est que les décisions sont prises individuellement, patient par patient, et pour cette raison, un patient avec des caractéristiques échocardiographiques/cliniques identiques peut être opéré aux États-Unis mais pas en Europe (ou dans toute autre partie du monde), et vice-versa.

Avec l'expérience accumulée jusqu'à présent, il existe des données rétrospectives et d'observation selon lesquelles la RVA élective pourrait conduire à des résultats favorables par rapport à la chirurgie tardive (après l'apparition des symptômes). Cela peut particulièrement attirer l'attention étant donné que le risque annuel de mort cardiaque subite chez les patients atteints de SA sévère asymptomatique avec un FE VG normal pourrait être très similaire ou même un peu plus élevé que la mortalité opératoire dans les centres de chirurgie cardiaque expérimentés.

Néanmoins, la majorité des cardiologues du monde entier sont réticents à envoyer leur patient asymptomatique avec une SA sévère isolée et une FE VG normale à la RVA, et cela restera probablement comme ça jusqu'à ce que des essais randomisés nous donnent une réponse pour savoir si la RVA élective est bénéfique.