Sostituzione della valvola aortica rispetto al trattamento conservativo nella stenosi aortica grave asintomatica (AVATAR)

La terapia di sostituzione della valvola aortica (AVR) è una scelta ovvia nei pazienti sintomatici con stenosi aortica grave (AS), perché migliora i sintomi, la funzione ventricolare sinistra e la sopravvivenza. Pertanto, la diagnosi accurata della malattia, la determinazione della sua gravità e la valutazione precisa dello stato clinico dei pazienti sono essenziali. Tuttavia, le decisioni terapeutiche e l'indicazione per l'AVR nei pazienti asintomatici con AS grave e frazione di eiezione ventricolare sinistra normale (EFVS) sono vaghe e oggetto di dibattito in corso. Le più recenti linee guida europee e americane prevedono un'indicazione di classe I per l'AVR nei pazienti AS gravi asintomatici con FE normale del ventricolo sinistro solo nei pazienti già programmati per altri interventi cardiochirurgici (ad esempio intervento di by-pass). Nel caso di stress test con sintomi positivi, le linee guida americane ed europee differiscono, con le linee guida europee che hanno l'indicazione di classe I e le linee guida americane solo con l'indicazione IIb. In tutti quei casi di pazienti AS gravi asintomatici con FE LV normale il livello di evidenza è C, in altre parole non ci sono studi randomizzati. La conseguenza è che le decisioni vengono prese individualmente, paziente per paziente, e per questo motivo un paziente con identiche caratteristiche ecocardiografiche/cliniche potrebbe essere operato negli USA ma non in Europa (o in qualsiasi altra parte del mondo), e viceversa.

Con l'esperienza accumulata finora, ci sono dati retrospettivi e osservazionali che l'AVR elettivo potrebbe portare a risultati favorevoli rispetto alla chirurgia tardiva (dopo l'insorgenza dei sintomi). Ciò può essere messo in evidenza in particolare se si considera che il rischio annuale di morte cardiaca improvvisa nei pazienti AS gravi asintomatici con FE normale del ventricolo sinistro potrebbe essere molto simile o addirittura leggermente superiore alla mortalità operatoria nei centri esperti di cardiochirurgia.

Tuttavia, la maggior parte dei cardiologi in tutto il mondo è riluttante a inviare il proprio paziente asintomatico con SA grave isolata e FE normale del ventricolo sinistro all'AVR, e probabilmente rimarrà così fino a quando gli studi randomizzati non ci daranno una risposta se l'AVR elettivo è vantaggioso.