Náhrada aortální chlopně versus konzervativní léčba u asymptomatické těžké aortální stenózy (AVATAR)

Léčba náhrady aortální chlopně (AVR) je jasnou volbou u symptomatických pacientů s těžkou aortální stenózou (AS), protože zlepšuje symptomy, funkci LK a přežití. Proto je nezbytná přesná diagnostika onemocnění, stanovení jeho závažnosti a přesné zhodnocení klinického stavu pacientů. Rozhodnutí o léčbě a indikace k AVR u asymptomatických pacientů s těžkou AS a normální ejekční frakcí levé komory (EF LK) jsou však vágní a jsou předmětem probíhajících debat. Nejnovější evropské a americké guidelines mají indikaci AVR I. třídy u asymptomatických pacientů s těžkou AS s normální EF LK pouze u pacientů již naplánovaných na jinou srdeční operaci (např. by-pass). V případě příznakově pozitivního zátěžového testu se liší americká a evropská doporučení, přičemž evropské směrnice mají indikaci I. třídy a americké směrnice pouze indikaci IIb. Ve všech těchto případech asymptomatických pacientů s těžkou AS s normální EF LK je úroveň důkazu C, jinými slovy neexistují žádné randomizované studie. Důsledkem toho je, že rozhodnutí jsou přijímána individuálně, pacient po pacientovi, a z tohoto důvodu může být pacient se shodnými echokardiografickými/klinickými charakteristikami operován v USA, ale ne v Evropě (nebo v jakékoli jiné části světa) a naopak.

S dosud nashromážděnými zkušenostmi existují retrospektivní a observační údaje, že elektivní AVR může vést k příznivému výsledku ve srovnání s pozdní operací (po nástupu příznaků). To může zvláště vyvstat s vědomím, že roční riziko náhlé srdeční smrti u asymptomatických pacientů s těžkou AS s normální EF LK může být velmi podobné nebo dokonce o něco vyšší než operační mortalita ve zkušených kardiochirurgických centrech.

Přesto se většina kardiologů na celém světě zdráhá poslat svého asymptomatického pacienta s izolovanou těžkou AS a normální EF LK na AVR a pravděpodobně to tak zůstane, dokud nám randomizované studie nedají odpověď, zda je elektivní AVR přínosná.