Udskiftning af aortaklap versus konservativ behandling ved asymptomatisk svær aortastenose (AVATAR)

Aortaklaperstatningsterapi (AVR) er oplagt valg hos patienter med symptomatisk svær aortastenose (AS), fordi det forbedrer symptomer, LV-funktion og overlevelse. Derfor er den nøjagtige diagnose af sygdommen, bestemmelse af dens sværhedsgrad og præcis evaluering af patienters kliniske status afgørende. Behandlingsbeslutningerne og indikationen for AVR hos asymptomatiske patienter med svær AS og normal venstre ventrikulær ejektionsfraktion (LV EF) er imidlertid vage og genstand for løbende debat. De seneste europæiske og amerikanske retningslinjer har klasse I indikation for AVR hos asymptomatiske svære AS-patienter med normal LV EF kun hos patienter, der allerede er planlagt til anden hjertekirurgi (f.eks. by-pass-operation). I tilfælde af symptompositiv stresstest adskiller amerikanske og europæiske retningslinjer sig, hvor europæiske retningslinjer har klasse I indikation og amerikanske retningslinjer kun IIb indikation. I alle de tilfælde af asymptomatiske patienter med svær AS med normal LV EF er evidensniveauet C, med andre ord er der ingen randomiserede forsøg. Konsekvensen er, at beslutningerne træffes individuelt, patient for patient, og af denne grund kan en patient med identiske ekkokardiografiske/kliniske karakteristika blive opereret i USA, men ikke i Europa (eller nogen anden del af verden) og omvendt.

Med den erfaring, der er akkumuleret indtil nu, er der retrospektive og observationsdata om, at elektiv AVR kan føre til et gunstigt resultat sammenlignet med sen (efter symptomdebut) operation. Dette kan især komme til opmærksomhed med den forståelse, at den årlige risiko for pludselig hjertedød hos asymptomatiske alvorlige AS-patienter med normal LV EF kan være meget lig eller endda en smule højere end operationsdødelighed i erfarne hjertekirurgiske centre.

Ikke desto mindre er størstedelen af ​​kardiologer verden over tilbageholdende med at sende deres asymptomatiske patient med isoleret svær AS og normal LV EF til AVR, og det vil sandsynligvis forblive sådan, indtil randomiserede forsøg giver os et svar på, om elektiv AVR er gavnlig.