Efficacité de la radiothérapie palliative à faible dose en champ impliqué pour le lymphome folliculaire avancé récurrent (WUCC-NHL02)

Introduction : Le lymphome folliculaire (FL) implique souvent les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse et est largement considéré comme une maladie systémique et à un stade avancé lorsqu'il est diagnostiqué chez plus des deux tiers des patients lors de la présentation initiale. Le lymphome folliculaire de grade 1 ou 2 avec des caractéristiques histologiques indolentes n'est actuellement pas considéré comme curable chez la majorité des patients, bien qu'il soit très sensible à la fois à la chimiothérapie et à la radiothérapie. La politique traitée pour les patients atteints de LF de stade III et IV, recommandée par le NCCN, est de suggérer des schémas thérapeutiques, un essai clinique ou une RT locale (palliation) sur la base des résultats précédents selon lesquels une efficacité similaire a été obtenue après une prise en charge par monothérapie au chlorambucil, polychimiothérapie, immunochimiothérapie, RT ou CMT (RT et chimiothérapie). Les patients atteints d'une maladie à un stade avancé ont tendance à avoir des rechutes fréquentes et l'intervalle entre les rechutes ultérieures a tendance à se raccourcir avec le temps. Cependant, ils ont généralement une espérance de vie relativement longue, avec une survie médiane allant de 6 à 10 ans. Essayer de modifier l'histoire naturelle du LF et avoir une SSP à long terme sont les objectifs du traitement du LF à un stade avancé.

Depuis que la stratégie de traitement, observer et attendre, a été gérée à Standford dans les années 1980, plusieurs essais prospectifs randomisés n'ont pas réussi à démontrer un avantage de survie avec un traitement immédiat par rapport à une approche "observer et attendre" chez les patients atteints de LF à un stade avancé et à faible charge tumorale. Bien que de nombreuses options thérapeutiques systémiques soient disponibles pour les patients atteints de LF de stade III et IV, il n'y a pas de consensus quant au traitement de première ligne qui devrait être fourni à ces patients. L'approche "regarder et attendre" est toujours recommandée aux patients, même à l'ère du rituximab. GELA a fourni les indications de traitement, quand le traitement d'un patient doit être initié.

Le rôle de la RT traditionnelle avec ou sans chimiothérapie dans le LF de stade avancé n'est pas défini. Le FL est considéré comme l'une des tumeurs les plus radiosensibles. Cependant, une proportion significative de patients rechutent avec une maladie systémique en dehors des champs de rayonnement et aucune différence de SG n'a été observée chez les patients avancés entre la RT seule et la CMT. Les complications liées à la RT traditionnelle, y compris les maladies cardiovasculaires et les troubles de la production de cellules sanguines, devaient être soulignées pour les patients avancés indolents qui ont besoin d'une prise en charge palliative fréquente et qui peuvent survivre à long terme avec un LNH. Afin de réduire les complications tardives après la RT à grand champ, la réduction du champ d'irradiation et des doses thérapeutiques de rayonnement plus faibles étaient couramment gérées.

De nombreux essais menés par des patients atteints de LF avancé ou récurrent avec une RT à champ limité à très faible dose (4Gy) ont montré que des taux de réponse élevés et une rémission durable peuvent être atteints. Les taux de réponse (réponse complète ou partielle) rapportés dans une étude précédente selon laquelle la RT à faible dose sur le terrain impliqué (LD-IFRT) est administrée en 2 fractions quotidiennes (2 × 2 Gy) sont de 81 % à 92 %. Le délai médian jusqu'à la première récidive était de 14 à 15 mois. La médiane de survie globale des patients ayant une réponse positive était de 41 mois. Le délai médian de progression sur le terrain était de 21 mois et le délai médian de progression hors terrain était de 8 mois. Le mode prédominant de mort des cellules tumorales après une RT à faible dose peut être l'apoptose.

Deux essais de phase III ont été conçus pour évaluer le rôle supplémentaire de LD-IFRT. Cependant, les résultats n'ont pas réussi à démontrer le taux de réponse durable (RR) avec LD-IFRT par rapport à d'autres approches. L'étude intergroupe HOVON 47/EORTC 20013 (www.hovon.nl) qui compare la LD-IFRT à la chimiothérapie au chlorambucil chez des patients atteints de LF non traités auparavant, les principaux critères d'évaluation, y compris la survie sans progression et la qualité de vie, sont en cours d'évaluation. Cependant, l'essai a été clôturé en 2005 après 21 cas inclus en raison de l'adoption clinique du rituximab. L'âge de la plupart des patients éligibles était supérieur à 65 ans. Un autre essai, Follicular Radiotherapy Trial (CRUK-FORT), lancé récemment au Royaume-Uni, randomise les patients atteints de LF nécessitant une RT à 24 Gy en 12 fractions contre 4 Gy en 2 fractions comme traitement définitif ou palliatif du LF. Un taux de réponse globale significativement inférieur (81 % contre 74 %) et un taux sans progression locale à 2 ans (94 % contre 80 %) ont été observés dans le groupe 4Gy. Plus de la moitié des patients de l'essai clinique étaient au stade I et au stade II. De plus, les histologies comprenaient de nombreux autres sous-types pathologiques de lymphome indolent en plus des grades folliculaires 1 ou 2.

Le rôle des facteurs pronostiques pour l'efficacité du traitement ne fait pas consensus. Il a été démontré que l'histologie influence significativement les taux de réponse. Comparé à d'autres sous-types de lymphome indolent, le taux de réponse plus élevé de la radiothérapie en champ impliqué à faible dose (LD-IFRT) en tant que traitement palliatif du lymphome indolent a été exploré dans le lymphome folliculaire.

L'âge au moment du diagnostic et le traitement systémique antérieur sont davantage estimés. Dans la revue rétrospective de Girinsky et al. 48 patients atteints de lymphome indolent traités par LD-IF-RT, facteurs significativement associés à l'absence de réponse, notamment une tumeur volumineuse (> 5 cm), un nombre plus élevé de chimiothérapies antérieures et un âge> 65 ans. Haas et al. ont rapporté leur expérience de 109 patients atteints d'un LNH indolent récurrent à cellules B traités par LD-IF-RT. Les patients avec seulement un ou deux sites de lymphome et une taille de la maladie < 5 cm étaient significativement plus susceptibles d'obtenir une RC.

La prise en charge des patients atteints de LF avancé en rechute après la prise en charge initiale peut être affectée par une toxicité importante associée à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Le rôle de la radiothérapie en champ impliqué à faible dose (LD-IFRT) comme traitement palliatif du LF avancé a été exploré. La LD-IFRT pour certains patients, y compris le LF avancé, âgés de moins de 65 ans et d'une taille de la maladie <5 cm, peut avoir un excellent effet sur l'obtention de rémissions répétées avec une toxicité associative limitée et peut retarder la nécessité d'un traitement systémique. La gestion est précieuse évaluée.