Effekten av palliativ lavdose-involvert strålebehandling for tilbakevendende avansert follikulært lymfom (WUCC-NHL02)

Introduksjon: Follikulært lymfom (FL) involverer ofte lymfeknuter og benmarg og er allment ansett som en systemisk og avansert sykdom når den diagnostiseres hos mer enn to tredjedeler av pasientene ved første presentasjon. Follikulært lymfom grad 1 eller 2 med indolente histologiske karakteristika anses for tiden ikke som helbredelig hos de fleste pasienter, selv om det er svært følsomt for både kjemoterapi og strålebehandling. Politikken som behandles for pasienter med stadium III og IV FL, som anbefales av NCCN, er foreslåtte regimer, kliniske studier eller lokal RT (palliasjon) basert på tidligere resultater om at lignende effekt ble oppnådd etter behandling med klorambucil-enkeltmiddelterapi, polykjemoterapi, immunkjemoterapi, RT eller CMT (RT og kjemoterapi). Pasienter med avansert sykdom har en tendens til å ha hyppige tilbakefall, og intervallet mellom påfølgende tilbakefall har en tendens til å bli kortere over tid. Imidlertid har de vanligvis en relativt lang forventet levealder, med en median overlevelse som varierer fra 6 til 10 år. Prøv å endre naturhistorien til FL og ha en langsiktig PFS er målene for behandling for avansert stadium FL.

Siden behandlingsstrategien, se og vent, ble administrert i Standford på 1980-tallet, har flere prospektive randomiserte studier ikke klart å demonstrere en overlevelsesfordel med umiddelbar behandling versus en "se og vent"-tilnærming hos pasienter med avansert stadium, lav tumorbyrde FL. Selv om mange systemiske terapialternativer er tilgjengelige for pasienter med stadium III og IV FL, er det ingen konsensus om hvilken førstelinjebehandling som bør gis til disse pasientene. "Se og vent" som en tilnærming anbefales fortsatt til pasientene selv i rituximab-tiden. GELA ga indikasjonene for behandling, når behandlingen en pasient skulle igangsettes.

Rollen til tradisjonell RT med eller uten kjemoterapi i avansert stadium FL er ikke bestemt. FL anses å være en av de mest radiosensitive svulstene. Imidlertid ble en betydelig andel av pasientene tilbakefall med systemisk sykdom utenfor strålefelt og ingen forskjell i OS ble observert hos avanserte pasienter mellom RT alene og CMT. Komplikasjonene relatert til tradisjonell RT, inkludert kardiovaskulær sykdom og forstyrrelser i blodcelleproduksjonen, var nødvendig å understreke for de indolente avanserte pasientene som trenger hyppig palliativ behandling og kan overleve med NHL på lang sikt. For å redusere de sene komplikasjonene etter RT med stort felt, ble reduksjon av bestrålingsfelt og mindre terapeutiske doser av stråling ofte håndtert.

Mange studier som pasienter med avansert eller tilbakevendende FL behandlet med svært lavdose (4Gy) begrenset felt RT har vist at høye responsrater og varig remisjon kan oppnås. Responsratene (enten en fullstendig eller delvis respons) rapporterte i tidligere studie at lavdose involvert felt-RT (LD-IFRT) gis i 2 daglige fraksjoner (2×2 Gy) er 81 % til 92 %. Median tid til første tilbakefall var 14 til 15 måneder. Median total overlevelse for pasienter med positiv respons var 41 måneder. Median tid til progresjon i felt var 21 måneder, og median tid til progresjon utenfor felt var 8 måneder. Den dominerende modusen for tumorcelledød etter lavdose RT kan være ved apoptose.

To fase III-studier er designet for å vurdere den videre rollen til LD-IFRT. Resultatene har imidlertid ikke klart å demonstrere den varige responsraten (RR) med LD-IFRT versus i andre tilnærminger. HOVON 47/EORTC 20013 intergruppestudie (www.hovon.nl) som sammenligner LD-IFRT med klorambucil kjemoterapi hos tidligere ubehandlede FL-pasienter, de viktigste endepunktene inkludert progresjonsfri overlevelse og livskvalitet evalueres. Imidlertid ble forsøket avsluttet i 2005 etter 21 tilfeller inkludert på grunn av klinisk adopsjon av rituximab. Alderen til de fleste kvalifiserte pasientene var eldre enn 65 år. En annen studie, Follicular Radiotherapy Trial (CRUK- FORT), som nylig ble lansert i Storbritannia, randomiserer pasienter med FL som trenger RT til 24 Gy i 12 fraksjoner mot 4 Gy i 2 fraksjoner som enten definitiv eller palliativ behandling for FL. En signifikant lavere total responsrate (81 % vs 74 %) og 2-års lokal progresjonsfri rate (94 % vs 80 %) ble funnet i 4Gy-gruppen. Over halvparten av pasientene i klinikkforsøket var på stadium I og stadium II. Dessuten inkluderte histologiene mange andre patologiske undertyper av indolent lymfom i tillegg til follikulær grad 1 eller 2.

Rollen til prognostiske faktorer for behandlingseffektivitet er ikke konsensus. Histologi har vist seg å påvirke responsraten betydelig. Sammenlignet med andre undertyper av indolent lymfom, har den høyere responsraten av lavdose involvert feltstrålebehandling (LD-IFRT) som palliativ behandling for indolent lymfom blitt utforsket ved follikulær lymfom.

Alder ved diagnose og tidligere systemisk terapi er mer estimert. I den retrospektive anmeldelsen av Girinsky et al. 48 pasienter med indolent lymfom behandlet med LD-IF-RT, faktorer som var signifikant assosiert med manglende respons inkludert voluminøs tumor (>5 cm), høyere antall tidligere kjemoterapiregimer og alder >65 år. Haas et al. rapporterte sin erfaring med 109 pasienter med tilbakevendende indolent B-celle NHL behandlet med LD-IF-RT. Pasienter med bare ett eller to lymfomsteder og sykdomsstørrelse <5 cm hadde signifikant større sannsynlighet for å oppnå CR.

Behandlingen for avanserte FL-pasienter med tilbakefallssykdom etter innledende behandling kan påvirkes av betydelig toksisitet assosiert med kjemoterapi og strålebehandling. Rollen til lavdose involvert feltstrålebehandling (LD-IFRT) som palliativ behandling for avansert FL har blitt utforsket. LD-IFRT for utvalgte pasienter inkludert avansert FL, i alderen under 65 år og sykdomsstørrelse <5 cm kan ha utmerket effekt for å oppnå gjentatte remisjoner med begrenset assosiativ toksisitet og kan utsette behovet for systemisk terapi. Ledelsen er verdifull vurdert.