Palliatiivisen pieniannoksisen kenttäsäteilyhoidon teho toistuvaan pitkälle edenneeseen follikulaariseen lymfoomaan (WUCC-NHL02)

Johdanto: Follikulaarinen lymfooma (FL) sisältää usein imusolmukkeita ja luuytimen, ja sitä pidetään laajalti systeemisenä ja pitkälle edenneenä sairautena, kun se diagnosoidaan yli kahdella kolmasosalla potilaista ensimmäisellä esiintymiskerralla. Asteen 1 tai 2 follikulaarista lymfoomaa, jolla on hitaita histologisia ominaisuuksia, ei tällä hetkellä pidetä parantuvana suurimmalla osalla potilaista, vaikka se on erittäin herkkä sekä kemoterapialle että sädehoidolle. NCCN:n suosittelema vaiheen III ja IV FL:n potilaiden hoitokäytäntö on ehdotettu hoito-ohjelma, kliininen tutkimus tai paikallinen RT (palliaatio) perustuen aikaisempiin tuloksiin, joiden mukaan samanlainen teho saavutettiin hoidon jälkeen klorambusiili-yksittäishoidolla, polykemoterapialla, immunokemoterapia, RT tai CMT (RT ja kemoterapia). Potilailla, joilla on pitkälle edennyt sairaus, on yleensä usein uusiutumista, ja myöhempien uusiutumisten välinen aika lyhenee ajan myötä. Heillä on kuitenkin yleensä suhteellisen pitkä elinajanodote, ja eloonjäämisajan mediaani vaihtelee 6–10 vuoden välillä. Yritä muuttaa FL:n luonnollista historiaa ja pitkäkestoinen PFS ovat pitkälle edenneen FL:n hoidon tavoitteet.

Sen jälkeen kun hoitostrategiaa, katso ja odota, hallittiin Standfordissa 1980-luvulla, useat mahdolliset satunnaistetut tutkimukset eivät ole osoittaneet eloonjäämisetua välittömällä hoidolla verrattuna "katso ja odota" -lähestymistapaan potilailla, joilla on pitkälle edennyt, matala kasvainkuorma FL. Vaikka monia systeemisiä hoitovaihtoehtoja on saatavilla potilaille, joilla on vaiheen III ja IV FL, ei ole yksimielisyyttä siitä, mikä ensilinjan hoito tulisi tarjota näille potilaille. "Katso ja odota" -lähestymistapana suositellaan potilaille vielä rituksimabin aikakaudella. GELA antoi indikaatiot hoitoon, milloin potilaan hoito tulee aloittaa.

Perinteisen RT:n rooli kemoterapialla tai ilman sitä pitkälle edenneessä FL:ssä ei ole varmaa. FL:tä pidetään yhtenä säteilyherkimmistä kasvaimista. Kuitenkin merkittävä osa potilaista uusiutuu systeemiseen sairauteen säteilykenttien ulkopuolella, eikä pitkälle edenneillä potilailla havaittu eroa yksinomaan RT:n ja CMT:n välillä. Perinteiseen RT:hen liittyvät komplikaatiot, mukaan lukien sydän- ja verisuonisairaudet ja verisolutuotannon häiriöt, oli tarpeen korostaa niille laisille edistyneille potilaille, jotka tarvitsevat usein palliatiivista hoitoa ja voivat selviytyä pitkällä aikavälillä NHL:n kanssa. Myöhäisten komplikaatioiden vähentämiseksi Large-field RT:n jälkeen säteilykentän pienentämistä ja pienempiä terapeuttisia säteilyannoksia hoidettiin yleisesti.

Monet tutkimukset, joissa potilaat, joilla on pitkälle edennyt tai toistuva FL, hoidettiin erittäin pieniannoksisella (4Gy) rajoitetun kentän RT:llä, ovat osoittaneet, että voidaan saavuttaa korkea vasteprosentti ja kestävä remissio. Edellisessä tutkimuksessa raportoidut vasteet (joko täydellinen tai osittainen vaste), joiden mukaan pieniannoksinen kenttä-RT (LD-IFRT) annetaan kahdessa päivässä (2 × 2 Gy) on 81–92 %. Mediaani aika ensimmäiseen uusiutumiseen oli 14-15 kuukautta. Positiivisen vasteen saaneiden potilaiden kokonaiseloonjäämisajan mediaani oli 41 kuukautta. Mediaaniaika pellolla etenemiseen oli 21 kuukautta ja mediaaniaika kentän ulkopuoliseen etenemiseen oli 8 kuukautta. Vallitseva tuumorisolukuolematapa pienen annoksen RT:n jälkeen voi johtua apoptoosista.

Kaksi vaiheen III koetta on suunniteltu arvioimaan LD-IFRT:n roolia. Tulokset eivät kuitenkaan ole osoittaneet kestävää vasteprosenttia (RR) LD-IFRT:llä verrattuna muihin lähestymistapoihin. HOVON 47/EORTC 20013 Intergroup -tutkimus (www.hovon.nl) jossa verrataan LD-IFRT:tä klorambusiilikemoterapiaan aiemmin hoitamattomilla FL-potilailla, ja tärkeimmät päätepisteet, mukaan lukien etenemisvapaa eloonjääminen ja elämänlaatu, ovat arvioinnissa. Tutkimus kuitenkin päätettiin vuonna 2005 21 tapauksen jälkeen rituksimabin kliinisen käyttöönoton vuoksi. Useimpien tukikelpoisten potilaiden ikä oli yli 65 vuotta. Toinen äskettäin Yhdistyneessä kuningaskunnassa käynnistetty tutkimus, follikulaarinen radioterapiatutkimus (CRUK-FORT), satunnaistetaan FL-potilaat, jotka tarvitsevat RT:tä 24 Gy:ään 12 fraktiossa verrattuna 4 Gy:ään kahdessa fraktiossa FL:n lopullisena tai palliatiivisena hoitona. Merkittävästi pienempi kokonaisvasteprosentti (81 % vs 74 %) ja 2 vuoden paikallinen etenemisvapaa osuus (94 % vs 80 %) havaittiin 4Gy-ryhmässä. Yli puolet kliinisen tutkimuksen potilaista oli vaiheessa I ja vaiheessa II. Lisäksi histologiat sisälsivät monia muita indolentin lymfooman patologisia alatyyppejä follikulaarisen asteen 1 tai 2 lisäksi.

Ennustetekijöiden rooli hoidon tehokkuudessa ei ole yksimielinen. Histologian on osoitettu vaikuttavan merkittävästi vastenopeuksiin. Verrattuna muihin indolentin lymfooman alatyyppeihin on tutkittu follikulaarisessa lymfoomassa pieniannoksisen, indolentin lymfooman palliatiivisena hoitona (LD-IFRT) korkeampaa vasteprosenttia.

Ikä diagnoosin yhteydessä ja aikaisempi systeeminen hoito ovat arvioitumpia. Girinskyn et al. 48 potilasta, joilla oli indolentti lymfooma, joita hoidettiin LD-IF-RT:llä, tekijöitä, jotka liittyivät merkitsevästi vasteen puutteeseen, mukaan lukien iso kasvain (> 5 cm), suurempi määrä aikaisempia kemoterapiahoitoja ja ikä > 65 vuotta. Haas et ai. raportoivat kokemuksensa 109 potilaasta, joilla oli toistuva indolentti B-solujen NHL ja joita hoidettiin LD-IF-RT:llä. Potilaat, joilla oli vain yksi tai kaksi lymfoomakohtaa ja sairauden koko <5 cm, saavuttivat merkitsevästi todennäköisemmin CR:n.

Kemoterapiaan ja sädehoitoon liittyvä merkittävä toksisuus voi vaikuttaa pitkälle edenneiden FL-potilaiden, joilla on uusiutumissairaus, hoitoon alkuhoidon jälkeen. Pieniannoksisen kenttäsädehoidon (LD-IFRT) roolia pitkälle edenneen FL:n palliatiivisena hoitona on tutkittu. LD-IFRT valikoiduille potilaille, mukaan lukien pitkälle edennyt FL, alle 65-vuotiaat ja sairauden koko alle 5 cm, voi olla erinomainen vaikutus toistuvien remissioiden saavuttamiseen rajoitetulla assosiatiivisella toksisuudella ja saattaa lykätä systeemisen hoidon tarvetta. Hallinto on arvokasta arvioitua.