Effets de la mélatonine pour réduire l'hypertension nocturne chez les patients atteints d'hypotension orthostatique neurogène

L'hypotension orthostatique neurogène (NOH) est une affection débilitante associée à une qualité de vie réduite, à une altération de la fonction et est également un prédicteur indépendant de la mortalité (Bendini et al., 2007 ; Cordeiro et al., 2009 ; Rose et al., 2006). NOH est cliniquement défini comme une réduction soutenue de la pression artérielle systolique (PAS) ≥ 30 mmHg dans les 3 minutes suivant la position debout ou la tête haute à au moins 60 degrés sur une table basculante (Freeman et al., 2011). Plus précisément, l'OH neurogène peut être différenciée des autres causes d'hypotension orthostatique, telles que l'hypotension due à des problèmes endocriniens, une pression artérielle basse généralisée, un faible volume sanguin, etc., en ce que NOH est associé à un dysfonctionnement autonome. Plus précisément, un dysfonctionnement de la régulation réflexive médiée par le système nerveux sympathique (Goldstein et Sharabi, 2009 ; Low et al., 2008).

Des études ont impliqué un dysfonctionnement spécifique des nerfs sympathiques périphériques dans des troubles qui accompagnent NOH tels que l'atrophie multisystémique (MSA), l'échec autonome pur (PAF) et la maladie de Parkinson (PD + NOH) (Imrich et al., 2009 ; Senard et al ., 1993 ; Sharabi et al., 2006). Dans les populations cliniques NOH avec des diagnostics connus tels que MSA, PAF et PD + NOH, des perfusions de yohimbine ont été utilisées pour détecter si les nerfs sympathiques post-ganglionnaires sont intacts ou dénervés. La yohimbine est un antagoniste des récepteurs alpha-adrénergiques qui, dans les nerfs sympathiques sains/intacts, provoque une augmentation de la libération de noradrénaline (NE) par les nerfs sympathiques via une sortie neuronale sympathique accrue. La NE est un neurotransmetteur naturel qui est libéré lorsque le système nerveux sympathique doit augmenter son activité. Chez les personnes dont les nerfs sympathiques post-ganglionnaires sont intacts, une perfusion de yohimbine entraîne une augmentation de la pression artérielle, des niveaux artériels de NE et des niveaux de fréquence cardiaque, avec une diminution du débit sanguin de l'avant-bras indiquant une vasoconstriction. En revanche, chez les patients présentant une dénervation sympathique ces réponses sont atténuées (Senard et al., 1993 ; Shannon et al., 2000 ; Sharabi et al., 2006). Cependant, dans ces études, la population clinique était constituée de MSA, PAF et PD+NOH. Peu de recherches ont été effectuées dans les populations NOH sans diagnostic sous-jacent, et en fait, 1/3 des patients atteints de NOH n'ont pas de cause sous-jacente identifiable (Robertson et Robertson, 1994).

En outre, il a été émis l'hypothèse que l'hypertension en décubitus dorsal dans cette population de patients sélectionnés est due à un tonus sympathique résiduel chez les patients dont les nerfs sympathiques post-ganglionnaires sont intacts. Environ 50 % des patients atteints de NOH souffrent d'hypertension en décubitus dorsal (Shannon et al., 2000), qui, si elle n'est pas traitée, s'accompagne de son propre ensemble unique de complications cardiovasculaires, telles que des indices de masse ventriculaire gauche significativement plus élevés, des lésions spécifiques des organes terminaux ( Vagaonescu et al., 2000), crise cardiaque et accident vasculaire cérébral. Par conséquent, les cliniciens se retrouvent devant le dilemme difficile de trouver un équilibre presque impossible entre les risques associés à l'hypertension en décubitus dorsal et les risques d'hypotension soudaine en position debout et les conséquences associées de chutes, de fractures et de traumatismes crâniens entraînant des événements morbides plus immédiats. Des médicaments tels que les nitrates et autres antihypertenseurs peuvent être prescrits, mais leur utilisation est fortement déconseillée car il est assez fréquent que les patients NOH soient souvent plus âgés et souffrent de nycturie, et par conséquent se lèvent fréquemment toute la nuit. D'autres options telles que l'élévation de la tête du lit à 4 pouces du sol afin de réduire l'hyperperfusion rénale constituent une mesure conservatrice supplémentaire, cependant, cela n'agit pas comme un traitement de l'hypertension en décubitus dorsal.

En revanche, la mélatonine est une hormone naturelle sécrétée par la glande pinéale en réponse à une faible luminosité et est impliquée dans le maintien des rythmes circadiens et des habitudes de sommeil. Cependant, plus récemment, il y a eu une source croissante de littérature soutenant la mélatonine comme ayant un rôle important dans le contrôle de la pression artérielle : i) Chez les rats, après une pinéalectomie, il existe des preuves de vasoconstriction (Cunnane et al., 1980) et d'hypertension (Zanoboni et al., 1978 ; Zanoboni et Zanoboni-Muciaccia, 1967). ii) L'hypertension expérimentale provoquée par la pinéalectomie peut être inversée par l'administration exogène de mélatonine (Holmes et Sugden, 1976). iii) L'exposition continue à la lumière entraîne une carence en mélatonine, une vasoconstriction périphérique et une hypertension (Briaud et al., 2004 ; Brown et al., 1991).

Par conséquent, la mélatonine est maintenant considérée comme un médicament antihypertenseur non traditionnel chez les patients souffrant d'hypertension essentielle et nocturne. Dans une étude portant sur 34 patients souffrant d'hypertension nocturne, l'administration de mélatonine s'est avérée avoir une légère, mais significative, réduction des mesures nocturnes de la tension artérielle (Grossman et al., 2006). Dans ces études, la mélatonine a été prise pendant 3 ou 4 semaines via une prescription orale 1 heure avant le coucher. La dose a été formulée sous forme de libération contrôlée ou lente tout au long de la nuit. Dans ces études, il y avait une baisse moyenne de la pression artérielle systolique de 6,5 mmHg et diastolique de 4 mmHg pour les pressions artérielles en position couchée/nocturne. Bien que cette réduction puisse ne pas sembler significative, elle l'est cliniquement. Dans une étude portant sur 2156 patients hypertendus, après une période de suivi médiane de 5,6 ans, il a été constaté que l'ajustement du risque cardiovasculaire par réduction de 5 mmHg de la pression artérielle nocturne chez les patients âgés de 55 ans et plus était de 0,92 (IC à 95 %0,88- 0,96) et par réduction de 5 mmHg de la pression artérielle diastolique nocturne était de 0,82 (95 % IC0,77-0,88). La diminution de la PA moyenne endormie au cours du suivi était associée de manière plus significative à la survie sans événement (Hermida et al., 2010). Chez les femmes, une diminution moyenne de 6 mmHg de la pression diastolique a réduit de manière significative la mortalité globale due aux maladies vasculaires de 21 %, les accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels de 42 % et les maladies coronariennes mortelles et non mortelles de 14 % (Rich-Ewards et al., 1995) . Actuellement, les mécanismes posés par la mélatonine pour réduire la pression artérielle consistent en des mécanismes centraux et périphériques (Capsoni et al., 1994 ; Pogan et al., 2002 ; Ray, 2003 ; Satake et al., 1991 ; Stankov et al., 1993 ; Weekly, 1993). Par conséquent, les objectifs de l'étude actuelle sont les suivants : 1. Identifier les patients NOH comme ayant une innervation sympathique post-ganglionnaire périphériquement intacte ou dénervée pour aider à identifier un groupe de patients potentiellement plus sensibles à l'hypertension en décubitus dorsal. 2. Administrer de la mélatonine et surveiller ses effets sur les pressions artérielles en décubitus dorsal/nocturne chez les patients souffrant d'hypertension en décubitus dorsal, et 3. Étudier les mécanismes proposés de la mélatonine en comparant ses effets chez les patients dont les nerfs sympathiques périphériques sont intacts par rapport aux nerfs sympathiques dénervés.