Scalpel activé par ultrasons versus dissection basée sur l'électrocoagulation dans l'essai sur la cholécystite aiguë

L'électrocoagulation est traditionnellement la méthode de choix pour la dissection des tissus dans la cholécystectomie laparoscopique. En tant qu'alternative à l'électrocoagulation, le scalpel activé par ultrasons s'est avéré être un instrument efficace et sûr pour faciliter la dissection et minimiser la perte de sang en chirurgie ouverte et laparoscopique. Alors que l'électrocoagulation coagule en brûlant à des températures supérieures à 150°C, le bistouri à ultrasons transforme la puissance électrique en vibration longitudinale mécanique de la partie active de l'instrument par un transducteur piézoélectrique. En conséquence, la première technique limite l'effet de chauffage-nécrose thermique sur le tissu à la zone juste adjacente à la ligne de coupe.

Étant donné que l'avantage potentiel relatif du scalpel à ultrasons est élevé dans les chirurgies techniquement exigeantes, l'avantage peut ne pas être aussi prononcé dans la chirurgie laparoscopique de routine des calculs biliaires, qui peut généralement être effectuée sans incident, quel que soit l'équipement utilisé. La cholécystectomie laparoscopique pour cholécystite aiguë est cependant plus exigeante en raison d'un temps opératoire plus long, de complications postopératoires plus importantes, d'un risque accru de conversion en cholécystectomie ouverte et d'un séjour postopératoire plus long. De plus, nous savons que les opérations de la cholécystite aiguë sont associées à un risque plus élevé de complications graves telles que les lésions des voies biliaires. Le bénéfice potentiel de l'utilisation du scalpel à ultrasons est donc encore plus important lors d'une intervention chirurgicale pour une cholécystite.

En plus de cela, il existe de nombreux aspects importants sur la sécurité dans la mise en œuvre de la cholécystectomie d'urgence. Traditionnellement, la plupart des chirurgiens ont choisi d'opérer ces patients avec une technique laparoscopique, avec l'utilisation d'un soi-disant crochet d'électrocoagulation, qui permet généralement la division des tissus avec une perte de sang minimale. D'autres améliorations de la technique de dissection ont suivi l'introduction de la coagulation des tissus par ultrasons. Cette technique offre la possibilité d'effectuer ces opérations avec encore moins de perte de sang, une manipulation plus douce du tissu enflammé et un scellement des coupes de tissu pendant que le tissu est divisé. En conséquence, cette technique de coagulation des tissus par ultrasons peut théoriquement présenter un avantage significatif, notamment lors de la division de tissus enflammés de manière aiguë, comme dans la cholécystite aiguë, avec une pertinence particulière pour la dissection de la vésicule biliaire du lit du foie, où des saignements et des fuites de bile se produisent souvent. De plus, si le chirurgien choisit plutôt de disséquer la vésicule biliaire du doom et vers le bas, jusqu'à la partie qui contient le canal cystique et l'artère cystique (triangle de Calots), des options uniques peuvent être proposées pour non seulement simplifier l'opération mais aussi la rendre plus sûre. Cette dernière technique est appelée "fundus first".

La présente étude vise à analyser si la technique de dissection par coagulation des tissus par ultrasons combinée à l'approche "fundus first" offre un parcours per et postopératoire plus fluide chez les patients atteints de cholécystectomie aiguë par rapport à la méthode traditionnelle d'exécution de l'opération. En raison du risque réduit de saignement et d'une meilleure vue d'ensemble anatomique, la technique peut également réduire le risque de devoir convertir la procédure de cholécystectomie laparoscopique en cholécystectomie ouverte.

L'étude est réalisée en double aveugle sur des patients subissant une chirurgie laparoscopique pour une cholécystite aiguë. Les patients inclus dans l'étude sont randomisés pour une intervention chirurgicale avec soit la technique traditionnelle basée sur l'électrocoagulation, soit une dissection basée sur un bistouri ultrasonique avec l'approche « fundus first ».

Le choix de l'abord de dissection est déterminé par la procédure de randomisation, qu'elle se fasse à partir du triangle de Callot + électrocoagulation et vers le haut ou à partir du fond vésiculaire et vers le bas par l'utilisation du bistouri ultrasonore. Une cholangiographie peropératoire est réalisée systématiquement. Le canal cystique est fermé avec un clip, pas avec le scalpel à ultrasons.

Un mois après l'intervention, le patient est contacté par téléphone. Dans les cas où les questionnaires n'ont pas encore été renvoyés, cela est rappelé au patient. Lors de l'appel téléphonique, le nombre exact de jours d'arrêt de travail postopératoire et tout événement indésirable survenu après la sortie sont enregistrés.