Ablation à l'aiguille intramurale pour le traitement des arythmies ventriculaires réfractaires

L'ablation par radiofréquence (RF) est la méthode la plus couramment utilisée pour le traitement par cathéter des arythmies cardiaques. La cicatrice myocardique est le substrat le plus fréquent pour la genèse des arythmies auriculaires et ventriculaires. Une telle cicatrice contient fréquemment des faisceaux de myocytes survivants entrecoupés de tissu fibrotique, ce qui conduit à une conduction lente. Les zones de fibrose plus dense provoquent un bloc de conduction. Lorsqu'elle est disposée de manière appropriée, la conduction à travers ou autour de ces cicatrices conduit à la création d'un circuit de "rentrée" à travers lequel une arythmie est générée et maintenue. Chaque circuit de rentrée contient en son sein une zone appelée isthme, une partie du circuit située dans une position intimement liée à la zone de bordure cicatricielle. L'activation électrique se déplace lentement à travers l'isthme avant de se propager dans le myocarde normal. L'ablation au site d'un isthme mettra fin à une tachycardie réentrante.

Une variété de techniques, y compris la cartographie électroanatomique et l'activation, l'entraînement et la cartographie du substrat, sont utilisées au cours de l'étude électrophysiologique (EP) pour identifier les zones de cicatrice myocardique et les sites potentiels d'isthme. Des points ou des lignes d'ablation utilisant l'énergie RF sont ensuite créés pour tenter d'interrompre le circuit de rentrée. Typiquement, l'énergie RF est appliquée via une électrode de pointe de cathéter à la surface endocardique ou épicardique du cœur et mise à la terre via une électrode placée sur la peau du patient. L'énergie RF dans ce réglage est dispersée à travers l'intégralité du tissu entre la pointe du cathéter et le coussinet de mise à la terre. Les cathéters standards de 7 French à pointe de 4 mm sont très efficaces pour l'ablation des circuits situés à quelques millimètres de la pointe du cathéter. Une zone focale de 1 mm de chauffage résistif se produit dans le myocarde immédiatement en contact avec l'extrémité du cathéter ; la mort des cellules myocardiques se produit plusieurs millimètres plus profondément par chauffage passif et conducteur, qui se propage vers l'extérieur à partir du point de contact.

Alors que le cathéter standard est efficace pour l'ablation des arythmies superficielles, il s'est avéré plus problématique lorsqu'il est utilisé pour des sites myocardiques profonds ou pour créer des lésions transmurales. Un certain nombre d'alternatives ont été développées pour tenter d'accéder à ces sites. Les pointes de cathéter de 8 mm ou 10 mm sont capables de créer de plus grandes zones de chauffage résistif, fournissant une énergie RF directe à une plus grande zone du myocarde. Une interface plus large entre la pointe du cathéter et le sang améliore le refroidissement et permet de fournir plus de puissance sans augmentation de l'impédance. L'utilisation clinique de ces cathéters plus grands peut cependant être limitée par des augmentations rapides de la température à l'interface cathéter-tissu, entraînant des formation de thrombus, ombrage et rupture "steam pop" de la surface endocardique. L'utilisation de cathéters d'ablation irrigués a amélioré la capacité à fournir de l'énergie RF sans augmentation soutenue de l'impédance. Les cathéters irrigués ouverts et irrigués en boucle fermée font circuler une solution saline le long de l'interface extrémité du cathéter-myocarde, permettant une délivrance continue du courant RF sans formation de thrombus à la surface endocardique. La température intramyocardique augmente en conséquence sans augmentation concomitante de la température endocardique, créant des zones d'ablation myocardique plus grandes et plus profondes. L'ablation transcoronaire à l'éthanol a également été utilisée avec un succès modéré chez les patients souffrant d'arythmies résistantes à l'ablation par cathéter endocardique. artère coronaire accessible.

Néanmoins, il reste des occasions dans lesquelles une arythmie ne peut pas être éliminée par des techniques d'ablation standard. Ceci est le plus souvent observé en raison d'une tachycardie ventriculaire intramurale profonde, parfois rencontrée après un infarctus du myocarde. Les stratégies d'ablation standard et alternatives sont souvent indisponibles ou inadéquates pour mettre fin à ces arythmies.

L'expérience initiale avec une électrode à aiguille électriquement active a démontré que l'énergie ablative par radiofréquence peut créer efficacement des lésions de nécrose homogène. Des électrodes à aiguille ont été utilisées expérimentalement à partir de la surface épicardique, de l'endocarde ex vivo et in vivo sous une forme irriguée en interne. Il a été démontré que l'utilisation d'un cathéter d'ablation à aiguille endocardique non irriguée de calibre étroit crée des lésions très étroites mais profondes en raison de la petite taille des électrodes. Les cathéters dotés d'une électrode à pointe d'aiguille rétractable avec perfusion intramyocardique de solution saline se sont également révélés prometteurs comme moyen d'accéder aux circuits myocardiques profonds lors de l'ablation de la tachycardie ventriculaire.18

L'étude proposée examinera plus en détail le rôle de l'INA chez les patients souffrant d'arythmies ventriculaires résistantes aux techniques d'ablation standard.