Intramural nåleablasjon for behandling av refraktære ventrikulære arytmier

Radiofrekvensablasjon (RF) er den mest brukte metoden for kateterbehandling av hjertearytmier. Myokardarr fungerer som det hyppigste substratet for oppkomsten av både atrielle og ventrikulære arytmier. Slike arr inneholder ofte overlevende myocyttbunter ispedd fibrotisk vev, noe som fører til langsom ledning. Områder med tettere fibrose forårsaker ledningsblokk. Når det er hensiktsmessig arrangert, fører ledning gjennom eller rundt disse arrene til dannelsen av en "reentry"-krets der en arytmi genereres og opprettholdes. Hver reentry-krets inneholder et område som kalles isthmus, en del av kretsen som ligger i en posisjon som er nært knyttet til arrkantsonen. Elektrisk aktivering går sakte gjennom isthmus før den bryter ut i normalt myokard. Ablasjon på stedet for en isthmus vil avslutte en reentrant takykardi.

En rekke teknikker, inkludert elektroanatomisk kartlegging og aktivering, entrainment og substratkartlegging, brukes under elektrofysiologisk (EP) studie for å identifisere områder med myokard-arr og potensielle isthmus-steder. Punkter eller ablasjonslinjer ved bruk av RF-energi opprettes deretter i et forsøk på å avbryte reentry-kretsen. Vanligvis tilføres RF-energi via en kateterspisselektrode til den endokardiale eller epikardiale overflaten av hjertet og jordes via en elektrodepute plassert på pasientens hud. RF-energi i denne innstillingen spres gjennom hele vevet mellom katetertuppen og jordingsputen. De standard 7-franske katetrene med 4 mm spiss er svært vellykkede når det gjelder ablasjonskretser som befinner seg innenfor noen få millimeter fra kateterspissen. Et fokalt område på 1 mm med resistiv oppvarming oppstår i myokardiet umiddelbart i kontakt med kateterspissen; myokardcelledød skjer flere millimeter dypere gjennom passiv, ledende oppvarming, som sprer seg utover fra kontaktpunktet.

Mens standardkateteret er effektivt ved ablasjon av overfladiske arytmier, har det vist seg mer problematisk når det brukes til dype myokardiale steder eller for å lage transmurale lesjoner. En rekke alternativer er utviklet i et forsøk på å få tilgang til disse nettstedene. 8 mm eller 10 mm kateterspisser er i stand til å skape større soner med resistiv oppvarming, og leverer direkte RF-energi til et større område av myokardiet. Et større grensesnitt mellom kateterspissen og blodet forbedrer kjølingen og gir mulighet for levering av mer kraft uten å øke impedansen. Den kliniske bruken av disse større katetrene kan imidlertid begrenses av raske temperaturstigninger ved grensesnittet mellom kateter og vev, noe som resulterer i trombedannelse, forkulling og "steam pop"-ruptur av endokardoverflaten. Bruken av irrigerte ablasjonskatetre har forbedret evnen til å levere RF-energi uten en vedvarende økning i impedansen. Både åpne irrigerte og lukkede sløyfe irrigerte katetre sirkulerer saltvann langs kateterspissen-myokardgrensesnittet, noe som tillater fortsatt levering av RF-strøm uten trombedannelse ved endokardoverflaten. Den intramyokardielle temperaturen stiger tilsvarende uten en samtidig endokardiell temperaturstigning, noe som skaper større og dypere myokard-ablasjonssoner. Transkoronar etanolablasjon har også blitt brukt med moderat suksess hos pasienter med arytmier som er resistente mot endokardkateterablasjon. Denne teknologien gir imidlertid bare begrenset kontroll over størrelsen på det resulterende infarktet og er begrenset av behovet for perfusjon av arrsonen av en tilgjengelig koronararterie.

Likevel er det fortsatt tilfeller der en arytmi ikke kan elimineres med standard ablasjonsteknikker. Dette sees oftest på grunn av dyp intramural ventrikkeltakykardi, noen ganger opptrådt etter hjerteinfarkt. Både standard og alternative ablasjonsstrategier er ofte enten utilgjengelige eller utilstrekkelige for å avslutte disse arytmiene.

Innledende erfaring med en elektrisk aktiv nåleelektrode har vist at radiofrekvent ablativ energi effektivt kan skape lesjoner av homogen nekrose. Nåleelektroder har blitt brukt eksperimentelt fra epikardoverflaten, fra endokardiet ex vivo og in vivo i en internt irrigert form. Det har vist seg at bruken av et smalsporet ikke-irrigert endokardnålablasjonskateter skaper svært smale, men dype lesjoner på grunn av den lille elektrodestørrelsen. Katetre med en uttrekkbar nålespiss elektrode med intramyokardial saltvannsinfusjon har også vist lovende som et middel for å få tilgang til dype myokardiale kretsløp ved ventrikulær takykardi ablasjon.18

Den foreslåtte studien vil videre undersøke rollen til INA hos pasienter med ventrikulære arytmier som er resistente mot standard ablasjonsteknikker.