Ablação por agulha intramural para o tratamento de arritmias ventriculares refratárias

A ablação por radiofrequência (RF) é o método mais comumente empregado para o tratamento por cateter de arritmias cardíacas. A cicatriz miocárdica serve como o substrato mais frequente para a gênese de arritmias atriais e ventriculares. Essa cicatriz frequentemente contém feixes de miócitos sobreviventes entremeados por tecido fibrótico, o que leva a uma condução lenta. Áreas de fibrose mais densa causam bloqueio de condução. Quando adequadamente organizada, a condução através ou ao redor dessas cicatrizes leva à criação de um circuito de "reentrada" através do qual uma arritmia é gerada e mantida. Cada circuito de reentrada contém em seu interior uma área denominada istmo, uma porção do circuito localizada em posição intimamente relacionada à zona de borda da cicatriz. A ativação elétrica viaja lentamente através do istmo antes de irromper no miocárdio normal. A ablação no local de um istmo terminará uma taquicardia reentrante.

Uma variedade de técnicas, incluindo mapeamento eletroanatômico e ativação, arrastamento e mapeamento de substrato, são empregadas durante o estudo eletrofisiológico (EP) para identificar áreas de cicatriz miocárdica e potenciais locais de istmo. Pontos ou linhas de ablação usando energia de RF são então criados na tentativa de interromper o circuito de reentrada. Normalmente, a energia de RF é aplicada por meio de um eletrodo de ponta de cateter na superfície endocárdica ou epicárdica do coração e aterrada por meio de uma almofada de eletrodo colocada na pele do paciente. A energia de RF nesta configuração é dispersa por todo o tecido entre a ponta do cateter e a almofada de aterramento. Os cateteres padrão 7-French com ponta de 4 mm são muito bem-sucedidos na ablação de circuitos localizados a poucos milímetros da ponta do cateter. Uma área focal de 1 mm de aquecimento resistivo ocorre dentro do miocárdio imediatamente em contato com a ponta do cateter; a morte das células miocárdicas ocorre vários milímetros mais profundamente por meio de aquecimento condutivo passivo, que se espalha para fora do ponto de contato.

Embora o cateter padrão seja eficaz na ablação de arritmias superficiais, ele se mostrou mais problemático quando usado em locais profundos do miocárdio ou para criar lesões transmurais. Várias alternativas foram desenvolvidas na tentativa de acessar esses sites. As pontas de cateter de 8 mm ou 10 mm são capazes de criar zonas maiores de aquecimento resistivo, fornecendo energia de RF direta a uma área maior do miocárdio. Uma interface maior entre a ponta do cateter e o sangue melhora o resfriamento e permite o fornecimento de mais energia sem aumentar a impedância. O uso clínico desses cateteres maiores pode, no entanto, ser limitado por aumentos rápidos de temperatura na interface cateter-tecido, resultando em formação de trombo, carbonização e ruptura "steam pop" da superfície endocárdica. O uso de cateteres de ablação irrigados melhorou a capacidade de fornecer energia de RF sem um aumento sustentado da impedância. Ambos os cateteres irrigados abertos e de circuito fechado circulam solução salina ao longo da interface ponta do cateter-miocárdio, permitindo o fornecimento contínuo de corrente de RF sem formação de trombos na superfície endocárdica. A temperatura intramiocárdica aumenta de acordo sem um aumento concomitante da temperatura endocárdica, criando zonas de ablação miocárdica maiores e mais profundas. A ablação transcoronária com etanol também tem sido empregada com sucesso moderado em pacientes com arritmias resistentes à ablação por cateter endocárdico. Essa tecnologia, no entanto, concede apenas controle limitado sobre o tamanho do infarto resultante e é restrita pela necessidade de perfusão da zona cicatricial por um artéria coronária acessível.

No entanto, ainda existem ocasiões em que uma arritmia não pode ser eliminada por técnicas de ablação padrão. Isso é visto com mais frequência devido à taquicardia ventricular intramural profunda, às vezes encontrada após infarto do miocárdio. As estratégias de ablação padrão e alternativa frequentemente não estão disponíveis ou são inadequadas para o término dessas arritmias.

A experiência inicial com um eletrodo de agulha eletricamente ativo demonstrou que a energia ablativa de radiofrequência pode efetivamente criar lesões de necrose homogênea. Eletrodos de agulha têm sido usados ​​experimentalmente da superfície epicárdica, do endocárdio ex vivo e in vivo de forma irrigada internamente. Foi demonstrado que o uso de um cateter de ablação por agulha endocárdica não irrigado de calibre estreito cria lesões muito estreitas, mas profundas, devido ao pequeno tamanho do eletrodo. Cateteres com eletrodo retrátil com ponta de agulha com infusão salina intramiocárdica também se mostraram promissores como meio de acessar circuitos profundos do miocárdio na ablação de taquicardia ventricular.18

O estudo proposto examinará ainda mais o papel do INA em pacientes com arritmias ventriculares resistentes às técnicas de ablação padrão.