Intramural nålablation för behandling av refraktära ventrikulära arytmier

Radiofrekvensablation (RF) är den mest använda metoden för kateterbehandling av hjärtarytmier. Myokardärr fungerar som det vanligaste substratet för uppkomsten av både atriella och ventrikulära arytmier. Sådant ärr innehåller ofta överlevande myocytknippen varvat med fibrotisk vävnad, vilket leder till långsam ledning. Områden med tätare fibros orsakar ledningsblockad. När det är lämpligt arrangerat leder ledning genom eller runt dessa ärr till skapandet av en "återinträde"-krets genom vilken en arytmi genereras och upprätthålls. Varje återinträdeskrets innehåller inom sig ett område som kallas isthmus, en del av kretsen som är belägen i en position som är intimt relaterad till ärrgränszonen. Elektrisk aktivering går långsamt genom näset innan den bryter ut i normalt myokard. Ablation vid platsen för en isthmus kommer att avsluta en återkommande takykardi.

En mängd olika tekniker, inklusive elektroanatomisk kartläggning och aktivering, entrainment och substratkartering, används under elektrofysiologisk (EP) studie för att identifiera områden med myokardärr och potentiella näsplatser. Punkter eller ablationslinjer som använder RF-energi skapas sedan i ett försök att avbryta återinträdeskretsen. Vanligtvis appliceras RF-energi via en kateterspetselektrod till den endokardiella eller epikardiella ytan av hjärtat och jordas via en elektroddyna placerad på patientens hud. RF-energi i denna inställning sprids genom hela vävnaden mellan kateterspetsen och jordningsdynan. De vanliga 7-franska katetrarna med 4 mm spets är mycket framgångsrika vid ablationskretsar som ligger inom några millimeter från kateterspetsen. Ett fokalt område på 1 mm av resistiv uppvärmning inträffar i myokardiet omedelbart i kontakt med kateterspetsen; myokardcellsdöd sker flera millimeter djupare genom passiv, ledande uppvärmning, som sprider sig utåt från kontaktpunkten.

Även om standardkatetern är effektiv vid ablation av ytliga arytmier, har den visat sig mer problematisk när den används för djupa myokardiska platser eller för att skapa transmurala lesioner. Ett antal alternativ har utvecklats i ett försök att komma åt dessa webbplatser. 8 mm eller 10 mm kateterspetsar kan skapa större zoner av resistiv uppvärmning, och levererar direkt RF-energi till ett större område av myokardiet. Ett större gränssnitt mellan kateterspetsen och blodet förbättrar kylningen och möjliggör leverans av mer kraft utan att impedansen ökar. Den kliniska användningen av dessa större katetrar kan dock begränsas av snabba temperaturhöjningar vid gränssnittet mellan kateter och vävnad, vilket resulterar i trombbildning, förkolning och "steam pop"-ruptur av endokardialytan. Användningen av irrigerade ablationskatetrar har förbättrat förmågan att leverera RF-energi utan en ihållande ökning av impedansen. Både öppna sköljda och slutna slingor irrigerade katetrar cirkulerar saltlösning längs kateterspetsen-myokardialgränssnittet, vilket möjliggör fortsatt leverans av RF-ström utan trombbildning vid endokardialytan. Intramyokardiell temperatur stiger i enlighet därmed utan en samtidig endokardiell temperaturökning, vilket skapar större och djupare myokardablationszoner. Transkoronar etanolablation har också använts med måttlig framgång hos patienter med arytmier som är resistenta mot endokardkateterablation. Denna teknologi ger dock endast begränsad kontroll över storleken på den resulterande infarkten och begränsas av behovet av perfusion av ärrzonen av en tillgänglig kransartär.

Ändå finns det tillfällen där en arytmi inte kan elimineras med vanliga ablationstekniker. Detta ses oftast på grund av djup intramural ventrikulär takykardi, som ibland uppstår efter hjärtinfarkt. Både standard- och alternativa ablationsstrategier är ofta antingen otillgängliga eller otillräckliga för att avbryta dessa arytmier.

Initial erfarenhet av en elektriskt aktiv nålelektrod har visat att radiofrekvent ablativ energi effektivt kan skapa lesioner av homogen nekros. Nålelektroder har använts experimentellt från den epikardiella ytan, från endokardiet ex vivo och in vivo i en internt irrigerad form. Det har visat sig att användningen av en narrow-gauge icke-irrigerad endokardial nålablationskateter skapar mycket smala men djupa lesioner på grund av den lilla elektrodstorleken. Katetrar med en indragbar nålspetsad elektrod med intramyokardiell saltlösningsinfusion har också visat sig lovande som ett sätt att komma åt djupa myokardiska kretsar vid ventrikulär takykardiablation.18

Den föreslagna studien kommer ytterligare att undersöka rollen av INA hos patienter med ventrikulära arytmier som är resistenta mot standardablationstekniker.