Intramurale Nadelablation zur Behandlung refraktärer ventrikulärer Arrhythmien

Die Radiofrequenz (RF)-Ablation ist die am häufigsten verwendete Methode zur Katheterbehandlung von Herzrhythmusstörungen. Myokardnarben dienen als häufigstes Substrat für die Entstehung sowohl atrialer als auch ventrikulärer Arrhythmien. Eine solche Narbe enthält häufig überlebende Myozytenbündel, die mit fibrotischem Gewebe durchsetzt sind, was zu einer langsamen Leitung führt. Bereiche mit dichterer Fibrose verursachen einen Leitungsblock. Bei geeigneter Anordnung führt die Leitung durch oder um diese Narben herum zur Schaffung eines "Wiedereintritts"-Kreislaufs, durch den eine Arrhythmie erzeugt und aufrechterhalten wird. Jeder Wiedereintrittskreislauf enthält in sich einen als Isthmus bezeichneten Bereich, einen Teil des Kreislaufs, der sich an einer Position befindet, die eng mit der Narbengrenzzone verbunden ist. Die elektrische Aktivierung wandert langsam durch den Isthmus, bevor sie in das normale Myokard ausbricht. Die Ablation an der Stelle eines Isthmus beendet eine Reentry-Tachykardie.

Eine Vielzahl von Techniken, einschließlich elektroanatomischer Kartierung und Aktivierung, Entrainment und Substratkartierung, werden während der elektrophysiologischen (EP) Untersuchung eingesetzt, um Bereiche mit myokardialer Narbe und potenzielle Isthmusstellen zu identifizieren. Dann werden Ablationspunkte oder -linien unter Verwendung von HF-Energie erzeugt, um zu versuchen, den Wiedereintrittskreis zu unterbrechen. Typischerweise wird HF-Energie über eine Katheterspitzenelektrode an die endokardiale oder epikardiale Oberfläche des Herzens angelegt und über ein auf der Haut des Patienten platziertes Elektrodenpad geerdet. Bei dieser Einstellung wird die HF-Energie durch das gesamte Gewebe zwischen der Katheterspitze und dem Erdungspad verteilt. Die standardmäßigen 7-French-Katheter mit 4-mm-Spitze sind äußerst erfolgreich bei der Ablation von Kreisläufen, die sich innerhalb weniger Millimeter von der Katheterspitze befinden. Unmittelbar in Kontakt mit der Katheterspitze tritt innerhalb des Myokards ein fokaler, 1 mm großer Bereich mit Widerstandserwärmung auf; Der myokardiale Zelltod tritt mehrere Millimeter tiefer durch passive, konduktive Erwärmung ein, die sich von der Kontaktstelle nach außen ausbreitet.

Während der Standardkatheter bei der Ablation oberflächlicher Arrhythmien wirksam ist, hat er sich als problematischer erwiesen, wenn er für tiefe myokardiale Stellen oder zum Erzeugen von transmuralen Läsionen verwendet wird. Bei dem Versuch, auf diese Sites zuzugreifen, wurde eine Reihe von Alternativen entwickelt. 8-mm- oder 10-mm-Katheterspitzen können größere Zonen mit Widerstandserwärmung erzeugen und direkte HF-Energie an einen größeren Bereich des Myokards abgeben. Eine größere Grenzfläche zwischen Katheterspitze und Blut verbessert die Kühlung und ermöglicht die Abgabe von mehr Leistung ohne einen Anstieg der Impedanz Thrombusbildung, Verkohlung und "Dampfknall"-Ruptur der endokardialen Oberfläche. Die Verwendung von gespülten Ablationskathetern hat die Fähigkeit verbessert, HF-Energie ohne einen anhaltenden Anstieg der Impedanz zu liefern. Sowohl offene gespülte als auch geschlossene gespülte Katheter zirkulieren Kochsalzlösung entlang der Schnittstelle zwischen Katheterspitze und Myokard, was eine kontinuierliche Abgabe von HF-Strom ohne Thrombusbildung an der endokardialen Oberfläche ermöglicht. Die intramyokardiale Temperatur steigt entsprechend ohne einen gleichzeitigen endokardialen Temperaturanstieg, wodurch größere und tiefere myokardiale Ablationszonen entstehen. Die transkoronare Ethanolablation wurde auch mit mäßigem Erfolg bei Patienten mit Arrhythmien eingesetzt, die gegen eine Endokardkatheterablation resistent waren. Diese Technologie gewährt jedoch nur eine begrenzte Kontrolle über die Größe des resultierenden Infarkts und ist durch die Notwendigkeit einer Perfusion der Narbenzone durch eine eingeschränkt zugängliche Koronararterie.

Dennoch bleiben Fälle, in denen eine Arrhythmie nicht durch Standard-Ablationstechniken beseitigt werden kann. Dies tritt am häufigsten aufgrund einer tiefen intramuralen ventrikulären Tachykardie auf, die manchmal nach einem Myokardinfarkt auftritt. Sowohl Standard- als auch alternative Ablationsstrategien sind häufig entweder nicht verfügbar oder unangemessen, um diese Arrhythmien zu beenden.

Erste Erfahrungen mit einer elektrisch aktiven Nadelelektrode haben gezeigt, dass ablative Hochfrequenzenergie effektiv Läsionen mit homogener Nekrose erzeugen kann. Nadelelektroden wurden experimentell von der epikardialen Oberfläche, vom Endokard ex vivo und in vivo in einer intern gespülten Form verwendet. Es hat sich gezeigt, dass die Verwendung eines schmalen, nicht gespülten Endokardnadel-Ablationskatheters aufgrund der kleinen Elektrodengröße sehr schmale, aber tiefe Läsionen erzeugt. Katheter mit einer einziehbaren Elektrode mit Nadelspitze und intramyokardialer Kochsalzinfusion haben sich ebenfalls als vielversprechende Methode für den Zugang zu tiefen myokardialen Kreisläufen bei der Ablation von ventrikulären Tachykardien erwiesen.18

Die vorgeschlagene Studie wird die Rolle von INA bei Patienten mit ventrikulären Arrhythmien, die gegenüber Standardablationstechniken resistent sind, weiter untersuchen.