Intramuraalinen neulaablaatio refraktaaristen kammiorytmihäiriöiden hoitoon

Radiotaajuinen (RF) ablaatio on yleisimmin käytetty menetelmä sydämen rytmihäiriöiden katetrihoidossa. Sydänlihaksen arpi toimii yleisimpänä substraattina sekä eteisten että kammioiden rytmihäiriöiden synnyssä. Tällainen arpi sisältää usein säilyviä myosyyttikimppuja fibroottisen kudoksen välissä, mikä johtaa hitaaseen johtumiseen. Tiheämmän fibroosin alueet aiheuttavat johtumiseston. Oikein järjestettynä johtuminen näiden arpien läpi tai ympärillä johtaa "palaamispiirin" luomiseen, jonka kautta rytmihäiriö syntyy ja sitä ylläpidetään. Jokainen paluupiiri sisältää sisällään alueen, jota kutsutaan kannakseksi, joka on osa piiristä, joka sijaitsee läheisessä suhteessa arven rajavyöhykkeeseen. Sähköinen aktivointi kulkee hitaasti kannaksen läpi ennen kuin se puhkeaa normaaliin sydänlihakseen. Ablaatio kannaksessa lopettaa palaavan takykardian.

Sähköfysiologisen (EP) tutkimuksen aikana käytetään useita erilaisia ​​tekniikoita, mukaan lukien elektroanatominen kartoitus ja aktivointi, mukana kulkeutuminen ja substraattikartoitus, jotta voidaan tunnistaa sydänlihaksen arpialueet ja mahdolliset kannaksen kohdat. Sitten luodaan RF-energiaa käyttäviä ablaatiopisteitä tai -linjoja yrittäen katkaista paluupiiri. Tyypillisesti RF-energia syötetään katetrin kärkielektrodin kautta sydämen endokardiaaliseen tai epikardiaaliseen pintaan ja maadoitettu potilaan iholle sijoitetun elektrodityynyn kautta. RF-energia tässä asetuksessa on hajallaan koko kudoksen läpi katetrin kärjen ja maadoitustyynyn välillä. Tavalliset 7-ranskalaiset 4 mm:n kärkikatetrit ovat erittäin onnistuneita poistamaan piirejä, jotka sijaitsevat muutaman millimetrin sisällä katetrin kärjestä. Sydänlihaksen sisällä esiintyy fokaalinen, 1 mm:n resistiivinen kuumennusalue välittömästi kosketuksessa katetrin kärjen kanssa; sydänlihassolukuolema tapahtuu useita millimetrejä syvemmälle passiivisen, johtavan lämmityksen kautta, joka leviää kontaktipisteestä ulospäin.

Vaikka tavallinen katetri on tehokas pinnallisten rytmihäiriöiden poistamisessa, se on osoittautunut ongelmallisemmaksi, kun sitä on käytetty syviin sydänlihaskohtiin tai transmuraalisten leesioiden luomiseen. Näille sivustoille pääsyä varten on kehitetty useita vaihtoehtoja. 8 mm:n tai 10 mm:n katetrin kärjet pystyvät luomaan suurempia resistiivisen lämmityksen vyöhykkeitä ja toimittamaan suoraa RF-energiaa suuremmalle sydänlihaksen alueelle. Suurempi rajapinta katetrin kärjen ja veren välillä parantaa jäähdytystä ja mahdollistaa suuremman tehon syöttämisen ilman impedanssin nousua. Näiden suurempien katetrien kliinistä käyttöä voivat kuitenkin rajoittaa nopeat lämpötilan nousut katetrin ja kudoksen rajapinnassa, mikä johtaa veritulpan muodostuminen, hiiltyminen ja endokardiaalisen pinnan "steam pop" repeämä. Kastettujen ablaatiokatetrien käyttö on parantanut kykyä toimittaa RF-energiaa ilman jatkuvaa impedanssin nousua. Sekä avoimen huuhtelun että suljetun silmukan huuhtelukatetrit kierrättävät suolaliuosta katetrin kärjen ja sydänlihaksen välistä rajapintaa pitkin, mikä mahdollistaa RF-virran jatkuvan toimituksen ilman veritulpan muodostumista endokardiaalisen pinnalla. Sydänsisäinen lämpötila nousee vastaavasti ilman samanaikaista endokardiaalisen lämpötilan nousua, mikä luo suurempia ja syvempiä sydänlihaksen ablaatiovyöhykkeitä. Transkoronaarista etanoliablaatiota on käytetty myös kohtalaisella menestyksellä potilailla, joilla on sydämen katetriablaatiolle vastustuskykyisiä rytmihäiriöitä. Tämä tekniikka kuitenkin antaa vain rajoitetun hallinnan tuloksena olevan infarktin kokoon ja sitä rajoittaa tarve perfusoida arpivyöhykettä saavutettava sepelvaltimo.

Siitä huolimatta on tilanteita, joissa rytmihäiriötä ei voida poistaa tavanomaisilla ablaatiotekniikoilla. Tämä ilmenee useimmiten syvästä intramuraalisesta kammiotakykardiasta, jota joskus kohdataan sydäninfarktin jälkeen. Sekä vakio- että vaihtoehtoiset ablaatiostrategiat ovat usein joko poissa tai riittämättömiä näiden rytmihäiriöiden lopettamiseksi.

Alustavat kokemukset sähköisesti aktiivisesta neulaelektrodista ovat osoittaneet, että radiotaajuinen ablaatioenergia voi tehokkaasti luoda homogeenisen nekroosin leesioita. Neulaelektrodeja on käytetty kokeellisesti epikardiaalisen pinnan, endokardiumin ex vivo ja in vivo sisäisesti kastetussa muodossa. On osoitettu, että kapearakeisen kastelemattoman endokardiaalisen neulaablaatiokatetrin käyttö luo erittäin kapeita mutta syviä leesioita pienen elektrodin koon vuoksi. Katetrit, joissa on sisäänvedettävä neulakärkinen elektrodi ja intramyokardiaalinen suolaliuos, ovat myös osoittautuneet lupaaviksi keinona päästä syviin sydänlihaspiireihin kammiotakykardian ablaatiossa.18

Ehdotetussa tutkimuksessa tarkastellaan edelleen INA:n roolia potilailla, joilla on tavanomaisille ablaatiotekniikoille vastustuskykyisiä kammiorytmihäiriöitä.