Ablación intramural con aguja para el tratamiento de arritmias ventriculares refractarias

La ablación por radiofrecuencia (RF) es el método más comúnmente empleado para el tratamiento con catéter de las arritmias cardíacas. La cicatriz miocárdica sirve como el sustrato más frecuente para la génesis de las arritmias tanto auriculares como ventriculares. Dicha cicatriz contiene frecuentemente haces de miocitos sobrevivientes intercalados con tejido fibrótico, lo que conduce a una conducción lenta. Las áreas de fibrosis más densa causan bloqueo de conducción. Cuando se organiza adecuadamente, la conducción a través o alrededor de estas cicatrices conduce a la creación de un circuito de "reentrada" a través del cual se genera y mantiene una arritmia. Cada circuito de reentrada contiene en su interior un área llamada istmo, una porción del circuito ubicada en una posición íntimamente relacionada con la zona del borde de la cicatriz. La activación eléctrica viaja lentamente a través del istmo antes de irrumpir en el miocardio normal. La ablación en el sitio de un istmo terminará con una taquicardia de reentrada.

Durante el estudio electrofisiológico (EP) se emplea una variedad de técnicas, que incluyen mapeo y activación electroanatómicos, arrastre y mapeo de sustrato, para identificar áreas de cicatriz miocárdica y posibles sitios de istmo. A continuación, se crean puntos o líneas de ablación que utilizan energía de radiofrecuencia en un intento de interrumpir el circuito de reentrada. Normalmente, la energía de radiofrecuencia se aplica mediante un electrodo en la punta de un catéter a la superficie endocárdica o epicárdica del corazón y se conecta a tierra mediante una almohadilla de electrodos colocada sobre la piel del paciente. La energía de radiofrecuencia en esta configuración se dispersa por todo el tejido entre la punta del catéter y la almohadilla de conexión a tierra. Los catéteres estándar de 7 French y punta de 4 mm tienen un gran éxito en la ablación de circuitos ubicados a unos pocos milímetros de la punta del catéter. Se produce un área focal de 1 mm de calentamiento resistivo dentro del miocardio inmediatamente en contacto con la punta del catéter; la muerte de las células miocárdicas se produce varios milímetros más profundamente a través del calentamiento conductivo pasivo, que se propaga hacia afuera desde el punto de contacto.

Mientras que el catéter estándar es efectivo en la ablación de arritmias superficiales, ha demostrado ser más problemático cuando se usa para sitios miocárdicos profundos o para crear lesiones transmurales. Se han desarrollado una serie de alternativas en un intento de acceder a estos sitios. Las puntas de los catéteres de 8 mm o 10 mm pueden crear zonas más grandes de calentamiento resistivo, lo que proporciona energía de RF directa a un área más grande del miocardio. Una interfaz más grande entre la punta del catéter y la sangre mejora el enfriamiento y permite la entrega de más energía sin un aumento en la impedancia. formación de trombos, carbonización y rotura de la superficie endocárdica por "estallido de vapor". El uso de catéteres de ablación irrigados ha mejorado la capacidad de administrar energía de radiofrecuencia sin un aumento sostenido de la impedancia. Tanto los catéteres irrigados abiertos como los irrigados con asa cerrada hacen circular solución salina a lo largo de la interfaz entre la punta del catéter y el miocardio, lo que permite la administración continua de corriente de RF sin formación de trombos en la superficie endocárdica. La temperatura intramiocárdica aumenta en consecuencia sin un aumento concomitante de la temperatura endocárdica, creando zonas de ablación miocárdica más grandes y profundas. La ablación transcoronaria con etanol también se ha empleado con un éxito moderado en pacientes con arritmias resistentes a la ablación con catéter endocárdico. Esta tecnología, sin embargo, otorga solo un control limitado sobre el tamaño del infarto resultante y está restringida por la necesidad de perfusión de la zona de la cicatriz por un arteria coronaria accesible.

Sin embargo, quedan ocasiones en las que una arritmia no puede eliminarse mediante técnicas de ablación estándar. Esto se ve con mayor frecuencia debido a la taquicardia ventricular intramural profunda, que a veces se encuentra después de un infarto de miocardio. Tanto las estrategias de ablación estándar como las alternativas con frecuencia no están disponibles o son inadecuadas para la terminación de estas arritmias.

La experiencia inicial con un electrodo de aguja eléctricamente activo ha demostrado que la energía ablativa de radiofrecuencia puede crear eficazmente lesiones de necrosis homogénea. Se han utilizado experimentalmente electrodos de aguja de la superficie epicárdica, del endocardio ex vivo e in vivo en forma de irrigación interna. Se ha demostrado que el uso de un catéter de ablación con aguja endocárdica no irrigada de calibre estrecho crea lesiones muy estrechas pero profundas debido al pequeño tamaño del electrodo. Los catéteres con un electrodo de punta de aguja retráctil con infusión de solución salina intramiocárdica también se han mostrado prometedores como un medio para acceder a los circuitos miocárdicos profundos en la ablación de taquicardia ventricular.18

El estudio propuesto examinará más a fondo el papel de INA en pacientes con arritmias ventriculares resistentes a las técnicas de ablación estándar.