Intramurale naaldablatie voor de behandeling van refractaire ventriculaire aritmieën

Radiofrequente (RF) ablatie is de meest gebruikte methode voor de katheterbehandeling van hartritmestoornissen. Myocardiaal litteken dient als het meest voorkomende substraat voor het ontstaan ​​van zowel atriale als ventriculaire aritmieën. Een dergelijk litteken bevat vaak overlevende myocytenbundels afgewisseld met fibrotisch weefsel, wat leidt tot langzame geleiding. Gebieden met dichtere fibrose veroorzaken geleidingsblokkade. Indien op de juiste wijze aangebracht, leidt geleiding door of rond deze littekens tot het creëren van een "terugkeer"-circuit waardoor een aritmie wordt gegenereerd en in stand wordt gehouden. Elk terugkeercircuit bevat een gebied dat de landengte wordt genoemd, een deel van het circuit dat zich in een positie bevindt die nauw verband houdt met de littekengrenszone. Elektrische activering gaat langzaam door de landengte voordat het uitbreekt in het normale myocardium. Ablatie op de plaats van een landengte zal een terugkerende tachycardie beëindigen.

Een verscheidenheid aan technieken, waaronder elektro-anatomische mapping en activatie, entrainment en substraat mapping, wordt gebruikt tijdens elektrofysiologisch (EP) onderzoek om gebieden van myocardlitteken en mogelijke landengte-plaatsen te identificeren. Punten of lijnen van ablatie met behulp van RF-energie worden vervolgens gecreëerd in een poging het terugkeercircuit te onderbreken. Typisch wordt RF-energie via een katheterpuntelektrode op het endocardiale of epicardiale oppervlak van het hart aangebracht en geaard via een elektrodepad dat op de huid van de patiënt is geplaatst. RF-energie wordt in deze setting verspreid door het hele weefsel tussen de kathetertip en het aardingskussen. De standaard 7-Franse katheters met een punt van 4 mm zijn zeer succesvol in het wegnemen van circuits die zich binnen enkele millimeters van de punt van de katheter bevinden. Een brandpuntsgebied van 1 mm weerstandsverhitting vindt plaats in het myocardium, direct in contact met de kathetertip; Myocardiale celdood vindt enkele millimeters dieper plaats door passieve, geleidende verwarming, die zich vanaf het contactpunt naar buiten verspreidt.

Hoewel de standaardkatheter effectief is bij de ablatie van oppervlakkige aritmieën, is het problematischer gebleken bij gebruik voor diepe myocardiale plaatsen of voor het creëren van transmurale laesies. Er zijn een aantal alternatieven ontwikkeld om toegang te krijgen tot deze sites. Kathetertips van 8 mm of 10 mm kunnen grotere zones met resistieve verwarming creëren, waardoor directe RF-energie wordt afgegeven aan een groter deel van het myocardium. Een groter raakvlak tussen de kathetertip en het bloed verbetert de koeling en maakt het mogelijk om meer vermogen te leveren zonder een verhoging van de impedantie. trombusvorming, verkoling en "steam pop"-ruptuur van het endocardiale oppervlak. Het gebruik van geïrrigeerde ablatiekatheters heeft het vermogen verbeterd om RF-energie af te geven zonder een aanhoudende stijging van de impedantie. Zowel irrigatiekatheters met open irrigatie als irrigatiekatheters met gesloten lus circuleren zoutoplossing langs het raakvlak van de kathetertip en het myocard, waardoor een continue afgifte van RF-stroom mogelijk is zonder trombusvorming aan het endocardiale oppervlak. De intramyocardiale temperatuur stijgt dienovereenkomstig zonder een gelijktijdige endocardiale temperatuurstijging, waardoor grotere en diepere myocardiale ablatiezones ontstaan. Transcoronaire ethanolablatie is ook met matig succes toegepast bij patiënten met aritmieën die resistent zijn tegen endocardiale katheterablatie. toegankelijke kransslagader.

Desalniettemin blijven er gevallen waarin een aritmie niet kan worden geëlimineerd met standaard ablatietechnieken. Dit wordt het vaakst gezien als gevolg van diepe intramurale ventriculaire tachycardie, die soms optreedt na een myocardinfarct. Zowel standaard als alternatieve ablatiestrategieën zijn vaak niet beschikbaar of ontoereikend om deze aritmieën te beëindigen.

De eerste ervaringen met een elektrisch actieve naaldelektrode hebben aangetoond dat radiofrequente ablatieve energie effectief laesies van homogene necrose kan creëren. Naaldelektroden zijn experimenteel gebruikt vanaf het epicardiale oppervlak, vanaf het endocardium ex vivo en in vivo in een inwendig geïrrigeerde vorm. Het is aangetoond dat het gebruik van een smalspoor niet-geïrrigeerde endocardiale naaldablatiekatheter zeer smalle maar diepe laesies veroorzaakt vanwege de kleine elektrodemaat. Katheters met een intrekbare naaldelektrode met intramyocardiale infusie van zoutoplossing zijn ook veelbelovend gebleken als middel om toegang te krijgen tot diepe myocardiale circuits bij ablatie van ventriculaire tachycardie.18

De voorgestelde studie zal de rol van INA verder onderzoeken bij patiënten met ventriculaire aritmieën die resistent zijn tegen standaard ablatietechnieken.