Интрамуральная игольчатая абляция для лечения рефрактерных желудочковых аритмий

Радиочастотная (РЧ) абляция является наиболее часто используемым методом катетерного лечения сердечных аритмий. Рубец миокарда служит наиболее частым субстратом генеза как предсердных, так и желудочковых аритмий. Такой рубец часто содержит сохранившиеся пучки миоцитов с вкраплениями фиброзной ткани, что приводит к замедлению проводимости. Области более плотного фиброза вызывают блокаду проводимости. При правильном расположении проводимость через эти рубцы или вокруг них приводит к созданию контура «возвратного входа», посредством которого генерируется и поддерживается аритмия. Каждая цепь повторного входа содержит в себе область, называемую перешейком, часть цепи, расположенную в положении, тесно связанном с пограничной зоной рубца. Электрическая активация медленно проходит через перешеек, прежде чем проникнуть в нормальный миокард. Абляция в месте перешейка прекращает реципрокную тахикардию.

Различные методы, включая электроанатомическое картирование и активацию, захват и картирование субстрата, используются во время электрофизиологического (ЭФ) исследования для выявления областей рубца миокарда и потенциальных участков перешейка. Затем создаются точки или линии абляции с использованием радиочастотной энергии в попытке прервать цепь повторного входа. Как правило, радиочастотная энергия подается через электрод на конце катетера на эндокардиальную или эпикардиальную поверхность сердца и заземляется через электродную подушку, помещенную на кожу пациента. РЧ-энергия в этом случае рассеивается по всей ткани между кончиком катетера и заземляющей пластиной. Стандартные катетеры 7-French с наконечником 4 мм очень эффективны при абляции контуров, расположенных в пределах нескольких миллиметров от кончика катетера. Фокальная область резистивного нагрева площадью 1 мм возникает в миокарде, непосредственно контактирующем с кончиком катетера; гибель клеток миокарда происходит на несколько миллиметров глубже за счет пассивного кондуктивного нагревания, которое распространяется наружу от места контакта.

В то время как стандартный катетер эффективен при аблации поверхностных аритмий, он оказался более проблематичным при использовании в глубоких участках миокарда или для создания трансмуральных поражений. В попытке получить доступ к этим сайтам был разработан ряд альтернатив. Наконечники катетеров диаметром 8 или 10 мм способны создавать более крупные зоны резистивного нагрева, направляя прямую радиочастотную энергию на большую площадь миокарда. Увеличенный интерфейс между кончиком катетера и кровью улучшает охлаждение и позволяет подавать больше энергии без увеличения импеданса. Однако клиническое использование этих больших катетеров может быть ограничено быстрым повышением температуры на границе катетер-ткань, что приводит к тромбообразование, обугливание и разрыв поверхности эндокарда в виде «парового хлопка». Использование ирригационных абляционных катетеров улучшило способность доставлять радиочастотную энергию без устойчивого повышения импеданса. Как открытые ирригационные катетеры, так и катетеры с замкнутой петлей обеспечивают циркуляцию физиологического раствора вдоль поверхности контакта кончика катетера с миокардом, обеспечивая непрерывную доставку РЧ-тока без образования тромбов на поверхности эндокарда. Интрамиокардиальная температура соответственно повышается без сопутствующего скачка эндокардиальной температуры, создавая более крупные и глубокие зоны абляции миокарда. Транскоронарная абляция этанолом также использовалась с умеренным успехом у пациентов с аритмиями, резистентными к катетерной аблации эндокарда. доступная коронарная артерия.

Тем не менее, остаются случаи, когда аритмию невозможно устранить стандартными методами абляции. Чаще всего это наблюдается из-за глубокой интрамуральной желудочковой тахикардии, иногда возникающей после инфаркта миокарда. Как стандартные, так и альтернативные стратегии аблации часто либо недоступны, либо неадекватны для купирования этих аритмий.

Первоначальный опыт использования электрически активного игольчатого электрода показал, что радиочастотная абляционная энергия может эффективно создавать очаги гомогенного некроза. Игольчатые электроды использовались экспериментально с эпикардиальной поверхности, с эндокарда ex vivo и in vivo в форме внутренней ирригации. Было показано, что использование узкого неирригационного эндокардиального игольчатого катетера для абляции создает очень узкие, но глубокие поражения из-за небольшого размера электрода. Катетеры с убирающимся электродом с игольчатым наконечником и внутримиокардиальной инфузией физиологического раствора также продемонстрировали перспективность в качестве средства доступа к глубоким контурам миокарда при аблации желудочковой тахикардии18.

В предлагаемом исследовании будет дополнительно изучена роль INA у пациентов с желудочковыми аритмиями, резистентными к стандартным методам аблации.