La ventilation automatisée en boucle fermée réduit-elle les niveaux de pression motrice chez les patients atteints de SDRA (AiRDRoP)

- Objectif:

L'objectif de cette étude croisée et de cet essai contrôlé randomisé (ECR) est de comparer les niveaux de ΔP pendant la ventilation assistée adaptative INTELLiVENT® (ASV) avec la ventilation protectrice pulmonaire conventionnelle dans la phase aiguë et subaiguë du SDRA modéré ou sévère.

- Étudier le design:

Étude croisée monocentrique (en phase aiguë) et ECR (en phase subaiguë).

- Population étudiée :

La population à l'étude est constituée de 48 patients consécutifs intubés et ventilés atteints de SDRA modéré ou sévère selon la définition de Berlin avec une durée anticipée de ventilation mécanique > 24 heures.

- Calcul de la taille de l'échantillon :

La taille de l'échantillon est calculée sur la base de l'hypothèse que la ventilation avec l'INTELLiVENT®-ASV est associée à une réduction du niveau de ΔP de 5 cm H2O. Nous avons basé ce calcul de puissance sur des données non publiées d'une cohorte publiée de patients atteints de SDRA29 et sur des données d'un résumé31.

Pour l'ECR, un échantillon de 20 patients dans chaque groupe a une puissance statistique de 90 % pour détecter une différence dans le niveau de ΔP de 5 cm H2O, avec des moyennes de 15 et 10 cm H2O, respectivement, en supposant une taille d'effet (f) de 0,4 en utilisant une ANOVA à mesures répétées avec un niveau de signification bilatéral de 0,05.

La taille de l'échantillon est augmentée de 20 % pour corriger les abandons précoces (c'est-à-dire avant le jour 7) et les patients chez lesquels il est impossible de mesurer le niveau de ΔP, ce qui signifie que chaque groupe contiendra 24 patients. Par conséquent, la taille totale de l'échantillon de cette étude sera de 48 patients.

Nous nous attendons à moins de variation dans le crossover que dans le RCT. Ensuite, dans cette partie de l'étude, les patients servent de leur propre contrôle. Par conséquent, avec cette taille d'échantillon, nous aurons une puissance suffisante pour le croisement.

- Affectation des patients :

Étude croisée - Les données seront recueillies pendant deux blocs de quatre heures ; un bloc de ventilation protectrice pulmonaire conventionnelle et un bloc d'INTELLiVENT®-ASV. Les deux blocs se dérouleront dans un ordre aléatoire. Les deux stratégies de ventilation sont fréquemment utilisées dans notre unité de soins intensifs. L'INTELLiVENT®-ASV est un mode ventilatoire relativement nouveau qui a été mis en place avec succès dans notre unité de soins intensifs en 2016, en particulier chez les patients atteints de SDRA.

Essai contrôlé randomisé - Après le croisement, les patients sont affectés au hasard à une ventilation protectrice pulmonaire conventionnelle5, ce qui signifie que le ventilateur est réglé sur le mode à pression contrôlée, ou INTELLiVENT®-ASV.

- Paramètres du ventilateur :

Étude croisée

Pendant la ventilation protectrice pulmonaire conventionnelle, le médecin traitant règle le ventilateur selon le protocole de ventilation local. La fraction d'oxygène inspiré (FiO2) est ajustée pour maintenir une saturation en oxygène de 92 à 96 % et/ou une PaO2 > 8 kPa. La fréquence respiratoire est ajustée pour maintenir un pH sanguin de 7,25 à 7,45. Le niveau le plus bas de pression positive en fin d'expiration (PEP) est de 5 cm H2O ; autorisées PEP-FiO2 sont en concordance avec les recommandations du réseau ARDS 5 ; ces combinaisons sont basées sur deux grands ECR chez des patients atteints de SDRA, et sont la pratique courante dans notre unité.

Au cours de l'INTELLiVENT®-ASV, le médecin traitant fixe l'objectif d'et-CO2 pour maintenir un pH sanguin de 7,25 à 7,45. L'objectif de saturation en oxygène est fixé à 92-96 %. Le niveau le plus bas de PEP est maintenu à 5 cm H2O.

Il convient de noter que l'INTELLiVENT®-ASV est disponible sur tous les ventilateurs utilisés chez les patients atteints de SDRA. Étant donné que les deux stratégies de ventilation peuvent être appliquées avec ces ventilateurs, il n'est pas nécessaire de déconnecter un patient du ventilateur. De plus, la commutation entre les modes ventilatoires est une procédure standard dans notre unité de soins intensifs. Cependant, pour les besoins de cette étude, il est protocolisé.

Essai contrôlé randomisé

Les paramètres sont similaires pour l'ECR et pour l'étude croisée.

- Analyses statistiques:

Paramètres primaires de l'étude

Le résultat principal, le niveau de ΔP (transpulmonaire), est analysé à l'aide d'une ANOVA à mesures répétées. L'effet de médiation des paramètres du ventilateur sur le ΔP (transpulmonaire) est analysé par analyse de médiation. Des valeurs P de 0,05 sont utilisées pour la signification statistique. Le cas échéant, l'incertitude statistique sera exprimée par les niveaux de confiance de 95 %. Toutes les analyses statistiques seront effectuées avec le langage R et l'environnement de calcul statistique.

Paramètres d'étude secondaires

Les variables continues normalement distribuées seront exprimées par leur moyenne et leur écart-type ou, lorsqu'elles ne sont pas normalement distribuées, sous forme de médianes et de leurs intervalles interquartiles. Les variables catégorielles seront exprimées en n (%). Pour tester les groupes, le test t de Student sera utilisé, si les données continues ne sont pas normalement distribuées, le test U de Mann-Whitney sera utilisé. Les variables catégorielles seront comparées au test du chi carré ou aux tests exacts de Fisher. Les données dépendant du temps seront analysées à l'aide d'un modèle de risque proportionnel ajusté pour les déséquilibres possibles des caractéristiques de base des patients. L'analyse sera effectuée avec R Statistics version 3.0.2. Les caractéristiques des patients seront comparées et décrites par des statistiques appropriées.