La ventilazione automatizzata a circuito chiuso riduce i livelli di pressione di guida nei pazienti con ARDS? (AiRDRoP)

- Obbiettivo:

L'obiettivo di questo studio incrociato e di uno studio controllato randomizzato (RCT) è confrontare i livelli di ΔP durante la ventilazione di supporto adattiva (ASV) INTELLiVENT® con la ventilazione polmonare protettiva convenzionale nella fase acuta e subacuta di ARDS moderata o grave.

- Progettazione dello studio:

Studio crossover a centro singolo (in fase acuta) e RCT (in fase sub-acuta).

- Popolazione studiata:

La popolazione in studio è composta da 48 pazienti consecutivi intubati e ventilati con ARDS moderata o grave secondo la definizione di Berlino con una durata prevista della ventilazione meccanica > 24 ore.

- Calcolo della dimensione del campione:

La dimensione del campione è calcolata sulla base dell'ipotesi che la ventilazione con INTELLiVENT®-ASV sia associata a una riduzione del livello ΔP di 5 cm H2O. Abbiamo basato questo calcolo di potenza su dati non pubblicati da una coorte pubblicata di pazienti con ARDS29 e dati da un abstract31.

Per l'RCT, una dimensione del campione di 20 pazienti in ciascun gruppo ha il 90% di potere statistico per rilevare una differenza nel livello ΔP di 5 cm H2O, con medie di 15 e 10 cm H2O, rispettivamente, assumendo una dimensione dell'effetto (f) di 0,4 utilizzando un'ANOVA a misure ripetute con un livello di significatività a due code di 0,05.

La dimensione del campione è aumentata del 20% per correggere gli abbandoni precoci (cioè prima del giorno 7) e i pazienti in cui è impossibile misurare il livello ΔP, il che significa che ogni gruppo conterrà 24 pazienti. Pertanto, la dimensione totale del campione di questo studio sarà di 48 pazienti.

Ci aspettiamo meno variazioni nel crossover rispetto all'RCT. Successivamente, in questa parte dello studio i pazienti fungono da controllo di se stessi. Pertanto, con questa dimensione del campione avremo potenza sufficiente per il crossover.

- Assegnazione dei pazienti:

Studio crossover - I dati saranno raccolti durante due blocchi di quattro ore; un blocco di ventilazione polmonare protettiva convenzionale e un blocco di INTELLiVENT®-ASV. I due blocchi si svolgeranno in ordine casuale. Entrambe le strategie di ventilazione sono frequentemente utilizzate nella nostra terapia intensiva. INTELLiVENT®-ASV è una modalità ventilatoria relativamente nuova che è stata implementata con successo nella nostra unità di terapia intensiva nel 2016, in particolare nei pazienti con ARDS.

Studio controllato randomizzato - Dopo il crossover, i pazienti vengono assegnati in modo casuale alla ventilazione polmonare protettiva convenzionale5, il che significa che il ventilatore è impostato sulla modalità a pressione controllata, o INTELLiVENT®-ASV.

- Impostazioni del ventilatore:

Studio incrociato

Durante la ventilazione polmonare protettiva convenzionale, il medico curante imposta il ventilatore secondo il protocollo di ventilazione locale. La frazione di ossigeno inspirato (FiO2) viene regolata per mantenere una saturazione di ossigeno dal 92 al 96% e/o una PaO2 > 8 kPa. La frequenza respiratoria viene regolata per mantenere un pH del sangue compreso tra 7,25 e 7,45. Il livello più basso di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) è di 5 cm H2O; PEEP-FiO2 consentiti sono in accordo con le raccomandazioni della rete ARDS; 5 queste combinazioni si basano su due ampi RCT nei pazienti con ARDS ed è una pratica standard nella nostra unità.

Durante INTELLiVENT®-ASV, il medico curante stabilisce l'obiettivo di et-CO2 per mantenere un pH del sangue compreso tra 7,25 e 7,45. L'obiettivo per la saturazione di ossigeno è fissato al 92-96%. Il livello più basso di PEEP è mantenuto a 5 cm H2O.

Da notare, INTELLiVENT®-ASV è disponibile su tutti i ventilatori utilizzati nei pazienti con ARDS. Poiché entrambe le strategie di ventilazione possono essere applicate con questi ventilatori, non è necessario scollegare il paziente dal ventilatore. Inoltre, il passaggio da una modalità di ventilazione all'altra è una procedura standard nella nostra terapia intensiva. Tuttavia, ai fini di questo studio è protocollato.

Esperimento casuale controllato

Le impostazioni sono simili per l'RCT come per lo studio crossover.

- Analisi statistica:

Parametri primari di studio

L'outcome primario, il livello ΔP (transpolmonare), viene analizzato utilizzando un'ANOVA a misure ripetute. L'effetto mediazione dei parametri del ventilatore sul ΔP (transpolmonare) viene analizzato mediante analisi di mediazione. I valori P di 0,05 vengono utilizzati per la significatività statistica. Se del caso, l'incertezza statistica sarà espressa dai livelli di confidenza del 95%. Tutte le analisi statistiche saranno eseguite con il linguaggio R e l'ambiente per il calcolo statistico.

Parametri di studio secondari

Le variabili continue normalmente distribuite saranno espresse dalla loro media e deviazione standard o quando non distribuite normalmente come mediane e dai loro intervalli interquartili. Le variabili categoriali saranno espresse come n (%). Per testare i gruppi verrà utilizzato il test t di Student, se i dati continui non sono normalmente distribuiti verrà utilizzato il test U di Mann-Whitney. Le variabili categoriali saranno confrontate con il test Chi-quadrato o con il test esatto di Fisher. I dati dipendenti dal tempo saranno analizzati utilizzando un modello di rischio proporzionale aggiustato per possibili squilibri delle caratteristiche basali dei pazienti. L'analisi sarà effettuata con R statistics versione 3.0.2. Le caratteristiche dei pazienti saranno confrontate e descritte da opportune statistiche.