Snižuje automatická ventilace s uzavřenou smyčkou úrovně hnacího tlaku u pacientů s ARDS (AiRDRoP)

- Cíl:

Cílem této zkřížené studie a randomizované kontrolované studie (RCT) je porovnat hladiny ΔP během INTELLiVENT®- adaptivní podpůrné ventilace (ASV) s konvenční plicní ochrannou ventilací v akutní a subakutní fázi středně těžkého nebo těžkého ARDS.

- Studovat design:

Jednocentrová zkřížená studie (v akutní fázi) a RCT (v subakutní fázi).

- Studijní populace:

Populaci studie tvoří 48 po sobě jdoucích intubovaných a ventilovaných pacientů se středně těžkým nebo těžkým ARDS podle Berlínské definice s předpokládanou délkou mechanické ventilace > 24 hodin.

- Výpočet velikosti vzorku:

Velikost vzorku je vypočítána na základě hypotézy, že ventilace pomocí INTELLiVENT®-ASV je spojena se snížením hladiny ΔP o 5 cm H2O. Tento výpočet síly jsme založili na nepublikovaných datech z publikované kohorty pacientů s ARDS29 a na datech z abstraktu31.

Pro RCT má velikost vzorku 20 pacientů v každé skupině 90% statistickou schopnost detekovat rozdíl v hladině ΔP 5 cm H2O, s průměrem 15 a 10 cm H2O, za předpokladu velikosti účinku (f) 0,4 pomocí ANOVA opakovaných měření s hladinou oboustranné významnosti 0,05.

Velikost vzorku se zvětší o 20 %, aby se korigovalo předčasné vynechání (tj. před 7. dnem) a pacienty, u kterých není možné změřit hladinu AP, což znamená, že každá skupina bude obsahovat 24 pacientů. Celková velikost vzorku této studie tedy bude 48 pacientů.

U crossoveru očekáváme menší variace než u RCT. Dále v této části studie slouží pacienti jako jejich vlastní kontrola. Proto s touto velikostí vzorku budeme mít dostatečný výkon pro crossover.

- Přidělování pacientů:

Křížová studie - Data budou shromažďována během dvou bloků po čtyřech hodinách; jeden blok konvenční plicní ochranné ventilace a jeden blok INTELliVENT®-ASV. Dva bloky budou probíhat v náhodném pořadí. Obě ventilační strategie se na naší JIP často používají. INTELLiVENT®-ASV je relativně nový ventilační režim, který byl úspěšně implementován na naší jednotce intenzivní péče v roce 2016, zejména u pacientů s ARDS.

Randomizovaná kontrolovaná studie – Po zkřížení jsou pacienti náhodně přiřazeni ke konvenční plicní ochranné ventilaci5, což znamená, že ventilátor je nastaven na tlakově řízený režim neboli INTELliVENT®-ASV.

- Nastavení ventilátoru:

Křížová studie

Při klasické plicní ochranné ventilaci nastavuje ošetřující lékař ventilátor podle místního ventilačního protokolu. Frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) je upravena tak, aby byla zachována saturace kyslíkem 92 až 96 % a/nebo PaO2 > 8 kPa. Dechová frekvence je upravena tak, aby se pH krve udrželo v rozmezí 7,25 až 7,45. Nejnižší úroveň pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP) je 5 cm H2O; povolené PEEP-FiO2 jsou v souladu s doporučeními sítě ARDS;5 tyto kombinace jsou založeny na dvou velkých RCT u pacientů s ARDS a jsou standardní praxí na naší jednotce.

Během INTELLiVENT®-ASV ošetřující lékař stanoví cíl pro et-CO2 tak, aby pH krve bylo 7,25 až 7,45. Cíl pro saturaci kyslíkem je stanoven na 92–96 %. Nejnižší úroveň PEEP je udržována na 5 cm H2O.

Je třeba poznamenat, že INTELLIVENT®-ASV je k dispozici na všech ventilátorech používaných u pacientů s ARDS. Vzhledem k tomu, že s těmito ventilátory lze použít obě ventilační strategie, není nutné odpojovat pacienta od ventilátoru. Standardním postupem na naší JIP je také přepínání mezi ventilačními režimy. Pro účely této studie je však protokolován.

Randomizovaná kontrolovaná studie

Nastavení jsou podobná pro RCT jako pro zkříženou studii.

- Statistická analýza:

Primární parametry studie

Primární výsledek, (transpulmonární) hladina AP, se analyzuje pomocí ANOVA s opakovanými měřeními. Mediační účinek parametrů ventilátoru na (transpulmonální) ΔP je analyzován analýzou mediace. Pro statistickou významnost se používají P-hodnoty 0,05. V případě potřeby bude statistická nejistota vyjádřena 95% úrovní spolehlivosti. Veškeré statistické analýzy budou provedeny v jazyce R a prostředí pro statistické výpočty.

Parametry sekundárního studia

Spojité normálně rozdělené proměnné budou vyjádřeny jejich průměrem a směrodatnou odchylkou, nebo pokud nejsou normálně rozděleny jako mediány a jejich mezikvartilové rozsahy. Kategorické proměnné budou vyjádřeny jako n (%). K testování skupin bude použit Studentův t test, pokud spojitá data nejsou normálně distribuována, použije se Mann-Whitney U test. Kategorické proměnné budou porovnány s Chí-kvadrát testem nebo Fisherovými exaktními testy. Časově závislá data budou analyzována pomocí modelu proporcionálního rizika upraveného o možné nerovnováhy základních charakteristik pacientů. Analýza bude provedena pomocí R statistiky verze 3.0.2. Charakteristiky pacientů budou porovnány a popsány vhodnými statistikami.