¿Reduce la ventilación de circuito cerrado automatizado los niveles de presión de conducción en pacientes con ARDS? (AiRDRoP)

- Objetivo:

El objetivo de este estudio cruzado y ensayo controlado aleatorizado (ECA) es comparar los niveles de ΔP durante la ventilación asistida adaptativa (ASV) INTELLiVENT® con la ventilación protectora pulmonar convencional en la fase aguda y subaguda del SDRA moderado o grave.

- Diseño del estudio:

Estudio cruzado de centro único (en fase aguda) y ECA (en fase subaguda).

- Población de estudio:

La población del estudio consta de 48 pacientes consecutivos intubados y ventilados con SDRA moderado o grave según la definición de Berlín con una duración prevista de ventilación mecánica de > 24 horas.

- Cálculo del tamaño de la muestra:

El tamaño de la muestra se calcula en base a la hipótesis de que la ventilación con INTELLiVENT®-ASV está asociada con una reducción en el nivel de ΔP de 5 cm H2O. Basamos este cálculo de potencia en datos no publicados de una cohorte publicada de pacientes con ARDS29 y datos de un resumen31.

Para el ECA, un tamaño de muestra de 20 pacientes en cada grupo tiene un poder estadístico del 90 % para detectar una diferencia en el nivel de ΔP de 5 cm H2O, con medias de 15 y 10 cm H2O, respectivamente, asumiendo un tamaño del efecto (f) de 0,4 usando un ANOVA de medidas repetidas con un nivel de significación bilateral de 0,05.

El tamaño de la muestra se aumenta en un 20 % para corregir los abandonos tempranos (es decir, antes del día 7) y los pacientes en los que es imposible medir el nivel de ΔP, lo que significa que cada grupo contendrá 24 pacientes. Por tanto, el tamaño total de la muestra de este estudio será de 48 pacientes.

Esperamos menos variación en el cruce que en el RCT. A continuación, en esta parte del estudio los pacientes sirven como su propio control. Por lo tanto, con este tamaño de muestra tendremos potencia suficiente para el cruce.

- Asignación de pacientes:

Estudio cruzado - Los datos serán recolectados durante dos bloques de cuatro horas; un bloque de ventilación de protección pulmonar convencional y un bloque de INTELLiVENT®-ASV. Los dos bloques tendrán lugar en orden aleatorio. Ambas estrategias de ventilación son de uso frecuente en nuestra UCI. INTELLiVENT®-ASV es un modo de ventilación relativamente nuevo que se implementó con éxito en nuestra unidad de cuidados intensivos en 2016, especialmente en pacientes con ARDS.

Ensayo controlado aleatorizado: después del cruce, los pacientes se asignan aleatoriamente a la ventilación de protección pulmonar convencional5, lo que significa que el ventilador se configura en modo controlado por presión o INTELLiVENT®-ASV.

- Ajustes del ventilador:

Estudio cruzado

Durante la ventilación de protección pulmonar convencional, el médico tratante configura el ventilador de acuerdo con el protocolo de ventilación local. La fracción de oxígeno inspirado (FiO2) se ajusta para mantener una saturación de oxígeno del 92 al 96% y/o una PaO2 > 8 kPa. La frecuencia respiratoria se ajusta para mantener un pH sanguíneo de 7,25 a 7,45. El nivel más bajo de presión positiva al final de la espiración (PEEP) es de 5 cm H2O; La PEEP-FiO2 permitida está en concordancia con las recomendaciones de la red ARDS;5 estas combinaciones se basan en dos grandes ECA en pacientes con ARDS, y es una práctica estándar en nuestra unidad.

Durante INTELLiVENT®-ASV, el médico tratante establece el objetivo de et-CO2 para mantener un pH sanguíneo de 7,25 a 7,45. El objetivo de saturación de oxígeno se establece en 92-96%. El nivel más bajo de PEEP se mantiene en 5 cm H2O.

Cabe destacar que INTELLiVENT®-ASV está disponible en todos los ventiladores utilizados en pacientes con ARDS. Dado que ambas estrategias de ventilación se pueden aplicar con estos ventiladores, no es necesario desconectar al paciente del ventilador. Además, cambiar entre los modos de ventilación es un procedimiento estándar en nuestra UCI. Sin embargo, para efectos de este estudio está protocolizado.

Ensayo controlado aleatorizado

Los ajustes son similares para el ECA que para el estudio cruzado.

- Análisis estadístico:

Parámetros primarios del estudio

El resultado primario, el nivel de ΔP (transpulmonar), se analiza usando un ANOVA de medidas repetidas. La mediación del efecto de los parámetros del ventilador en el ΔP (transpulmonar) se analiza mediante análisis de mediación. Se utilizan valores de P de 0,05 para la significación estadística. Cuando corresponda, la incertidumbre estadística se expresará mediante niveles de confianza del 95 %. Todos los análisis estadísticos se realizarán con el lenguaje R y entorno de computación estadística.

Parámetros de estudio secundarios

Las variables continuas distribuidas normalmente se expresarán por su media y desviación estándar o, cuando no se distribuyen normalmente, como medianas y sus rangos intercuartílicos. Las variables categóricas se expresarán como n (%). Para probar los grupos se usará la prueba t de Student, si los datos continuos no se distribuyen normalmente se usará la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararán con la prueba de Chi-cuadrado o pruebas exactas de Fisher. Los datos dependientes del tiempo se analizarán utilizando un modelo de riesgo proporcional ajustado para posibles desequilibrios de las características iniciales de los pacientes. El análisis se realizará con estadísticas de R versión 3.0.2. Las características de los pacientes se compararán y describirán mediante estadísticas apropiadas.