Comparaison des effets des Ringers lactés et de la solution saline normale dans la pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë représente une inflammation du pancréas bien identifiée dans la littérature depuis plusieurs siècles. Cependant, le phénomène n'a pris de l'importance que relativement récemment dans la littérature pédiatrique. L'incidence peut atteindre 13 pour 100 000 par an, un niveau qui se rapproche de celui observé chez les adultes, et le diagnostic a été de plus en plus courant au cours des deux dernières décennies. Elle affecte tous les âges des enfants (y compris les nourrissons) mis en évidence par des critères de diagnostic bien établis et adaptés à l'âge. La base physiopathologique précise de l'inflammation n'est pas toujours aussi claire. Actuellement, la théorie dominante est qu'il y a une atteinte aux cellules acineuses du pancréas, probablement via un signal calcique atypique qui libère une cascade d'activité cellulaire et qui aboutit finalement à une tempête de cytokines disséminées. Bien qu'il y ait certainement un débat sur l'événement déclencheur de cette cascade, une chose est claire, c'est que des dommages importants aux organes cibles peuvent survenir si cette tempête de cytokines atteint la circulation systémique. Par conséquent, le pilier de la prise en charge est le repos intestinal (et plus particulièrement pancréatique) avec un soutien hydrique important pour minimiser ou atténuer l'effet des cytokines sur le pancréas et d'autres organes systémiques tels que les poumons, le cœur et les reins. Le reste du traitement consiste en une analgésie appropriée et des antiémétiques.

Malheureusement, la plupart des directives relatives aux détails de la prise en charge de la pancréatite aiguë sont extrapolées à partir de la littérature adulte. Il n'y a que des données limitées concernant la prise en charge de la pancréatite aiguë chez les enfants. Récemment, Wu et al. ont montré des données convaincantes qui suggèrent que le choix du liquide pour la prise en charge de la pancréatite aiguë chez l'adulte devrait être le Ringer lacté (LR). Leur groupe a démontré dans un petit essai contrôlé randomisé impliquant 40 patients adultes atteints de pancréatite aiguë, que les patients randomisés dans le bras LR de l'étude avaient des niveaux significativement inférieurs de protéine C-réactive et de marqueurs du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) par rapport aux témoins dans le groupe salin normal (NS). Ils ont proposé que le mécanisme de cette différence puisse être lié au pH plus équilibré de LR qui pourrait empêcher, ou au moins tamponner davantage, l'inflammation systémique déclenchée par la libération des cytokines incriminées par le pancréas. Actuellement, LR et NS sont utilisés à la fois au Children's Hospital of The King's Daughters (CHKD) et au Children's National Health System (CNHS) à la discrétion du médecin traitant comme norme de soins pour la pancréatite aiguë. Les chercheurs espèrent examiner la question du choix de liquide idéal pour la réanimation liquidienne chez les enfants atteints de pancréatite aiguë en évaluant le temps de récupération dans le contexte des marqueurs inflammatoires mesurés et du statut SIRS à 24 et 48 heures après l'admission.

Il s'agit d'un essai prospectif randomisé de patients pédiatriques au service des urgences (ED) ou en hospitalisation pour diagnostic de pancréatite aiguë. Les patients répondant aux critères d'inclusion de l'étude seront identifiés par un médecin urgentiste ou hospitalisé. Le service des urgences ou le médecin hospitalisé demandera au patient/parent éligible s'il souhaite en savoir plus sur l'étude. Si le patient/parent éligible souhaite entendre des informations sur l'étude, le service d'urgence ou d'hospitalisation en informera le PI par téléphone ou par page. L'IP viendra dans la chambre du patient éligible pour expliquer l'étude et répondre à toutes les questions, ou l'IP contactera un membre de l'équipe de recherche pour le faire. Si le patient/parent accepte de participer à l'étude, le membre de l'équipe de recherche donnera son consentement aux parents des patients âgés de 0 à 17 ans ou aux patients âgés de 18 ans. L'assentiment sera obtenu des patients âgés de 8 à 17 ans. Les patients/parents non anglophones seront autorisés à utiliser un traducteur en personne ou le service de traduction par téléphone bleu. Ces formulaires de consentement et d'assentiment seront signés par un témoin. Au moment de l'inscription, le numéro d'identification du sujet (ID) et le numéro de dossier médical seront entrés dans la clé électronique d'identification du sujet. Une fois le patient inscrit à l'étude, son traitement sera randomisé dans le groupe LR ou NS. Les deux traitements sont actuellement la norme de soins pour la pancréatite aiguë. Les patients qui choisissent de ne pas participer à l'étude recevront le traitement standard à la discrétion du médecin traitant, qui peut impliquer l'un ou l'autre des fluides, et inclura probablement la plupart (sinon la totalité) des études de laboratoire décrites dans ce protocole.

L'objectif est de dépister et d'inscrire les sujets dans le service d'urgence ou d'hospitalisation dans les 6 heures suivant le diagnostic, car cela se situe dans la fenêtre théorique avant le développement de l'inflammation systémique. À la discrétion du médecin traitant, cependant, le traitement peut commencer au service des urgences ou en hospitalisation avant l'inscription à l'étude ; les patients n'auront pas à attendre les traitements nécessaires. Les patients seront toujours éligibles pour participer à l'étude si le traitement a été commencé à l'urgence ou en hospitalisation. Le traitement randomisé peut finir par être identique ou différent de celui initialement prescrit par le médecin traitant. Si de tels changements dans le plan de traitement sont notés, cela sera pris en compte pour l'analyse des données.

Le plan de randomisation comprendra une randomisation contrainte utilisant la méthode des blocs permutés. Le membre de l'équipe de recherche ouvrira l'enveloppe qui contient le traitement randomisé et la feuille de commande d'admission qui détaille les commandes qui doivent être passées à l'admission. Le membre de l'équipe de recherche communiquera cette information au service d'urgence ou au médecin traitant du patient hospitalisé ou au membre du personnel supervisant les soins du patient au moment de l'inscription. Tous les traitements cliniques décrits dans ce protocole, y compris les commandes de laboratoire, sont la norme actuelle de soins pour le diagnostic de pancréatite aiguë. Le but de la feuille de commande d'admission est de normaliser le calendrier des travaux de laboratoire à l'admission, à 24 heures et 48 heures après l'admission, de ne pas demander de travaux de laboratoire supplémentaires aux fins de l'étude.

Le sujet sera placé en FIV d'entretien 1,5x avec les fluides auxquels il est randomisé. Le patient restera nul par os (NPO) pendant au moins les 24 premières heures, et l'heure de début des tétées après 24 heures sera à la discrétion de l'équipe d'admission. En tant que norme de soins, les études suivantes seront obtenues au moment de l'admission si elles n'ont pas été obtenues auparavant à l'urgence : panel métabolique complet (CMP), gamma-glutamyltransférase (GGT), amylase, lipase, triglycérides, numération globulaire complète (CBC ) et CRP, ainsi qu'une échographie abdominale. Les niveaux de CBC, de CRP, d'amylase et de lipase seront obtenus à 24 et 48 heures (+/- 2 heures) comme indiqué dans la feuille de commande d'admission. De même, un Bilan Métabolique Basique (BMP) sera réalisé à 24 et 48 heures (+/- 2 heures), auquel s'ajouteront des tests de la fonction hépatique si les taux d'enzymes hépatiques sont élevés à l'admission (tels que définis par des transaminases supérieures à 2 fois la limite supérieure de la normale appropriée à l'âge). Le statut SIRS sera évalué avec des contrôles des signes vitaux toutes les 4 heures et le nombre de leucocytes toutes les 24 heures.

Les patients seront observés pour détecter d'autres signes connus et complications de la pancréatite aiguë, tels qu'une inflammation persistante, un choc, une septicémie, des anomalies électrolytiques, une insuffisance rénale ou d'autres lésions des organes cibles. Tout effet indésirable pendant l'essai sera traité indépendamment de l'essai, et le médecin traitant continuera de gérer les soins du patient à sa discrétion. Tout effet indésirable grave sera documenté cliniquement et signalé aux systèmes de notification des incidents du CHKD ou du CNHS, au comité d'examen institutionnel (IRB) de l'école de médecine de Virginie-Orientale (EVMS), au CNHS IRB et au comité de coordination de la recherche humaine (HRC) du CHKD.

Les informations anonymisées seront collectées à partir du dossier médical électronique du patient par un membre de l'équipe de recherche et saisies directement dans une base de données Excel. Les patients transférés d'un service d'urgence extérieur devraient déjà avoir des dossiers numérisés dans le dossier de santé électronique (DSE) comme norme de soins. Si seul un dossier papier est disponible pour un patient transféré, un membre de l'équipe de recherche saisira les informations directement du dossier papier dans la base de données Excel.