Comparando os efeitos de Ringers com lactato e solução salina normal na pancreatite aguda

A pancreatite aguda representa uma inflamação do pâncreas bem identificada na literatura há vários séculos. No entanto, o fenômeno só recentemente ganhou destaque na literatura pediátrica. A incidência pode chegar a 13 por 100.000 por ano, um nível que se aproxima do observado em adultos, e o diagnóstico tem sido cada vez mais comum nas últimas duas décadas. Afeta todas as idades de crianças (incluindo lactentes) evidenciadas por critérios diagnósticos apropriados para a idade bem estabelecidos. A base fisiopatológica precisa da inflamação nem sempre é clara. Atualmente, a teoria predominante é que há um insulto às células acinares do pâncreas, provavelmente por meio de um sinal de cálcio atípico que libera uma cascata de atividade celular e que, por fim, resulta em uma tempestade disseminada de citocinas. Embora certamente haja um debate sobre o evento incitador dessa cascata, uma coisa que está clara é que pode ocorrer dano extenso ao órgão-alvo se essa tempestade de citocinas atingir a circulação sistêmica. Portanto, a base do tratamento é o repouso intestinal (e especificamente pancreático) com suporte significativo de fluidos para minimizar ou mitigar o efeito das citocinas no pâncreas e outros órgãos sistêmicos, como pulmões, coração e rins. O restante da terapia consiste em analgesia e antieméticos apropriados.

Infelizmente, a maioria das diretrizes relacionadas aos detalhes do tratamento da pancreatite aguda são extrapoladas da literatura adulta. Existem apenas dados limitados sobre o manejo da pancreatite aguda em crianças. Recentemente, Wu et al. mostraram dados convincentes que sugerem que a escolha do fluido para o manejo da pancreatite aguda em adultos deve ser o Ringer com lactato (LR). Seu grupo demonstrou em um pequeno estudo controlado randomizado envolvendo 40 pacientes adultos com pancreatite aguda, que os pacientes randomizados para o braço LR do estudo tinham níveis significativamente mais baixos de proteína C-reativa e marcadores de Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) em comparação com controles em o grupo salina normal (NS). Eles propuseram que o mecanismo para essa diferença pode estar relacionado ao pH mais equilibrado do LR, que pode prevenir, ou pelo menos amortecer ainda mais, a inflamação sistêmica desencadeada pela liberação das citocinas ofensivas do pâncreas. Atualmente, tanto o LR quanto o NS são usados ​​no Children's Hospital of The King's Daughters (CHKD) e no Children's National Health System (CNHS), a critério do médico assistente, como padrão de tratamento para pancreatite aguda. Os investigadores esperam examinar a questão da escolha ideal de fluidos para ressuscitação com fluidos em crianças com pancreatite aguda, avaliando o tempo de recuperação no contexto de marcadores inflamatórios medidos e status de SIRS em 24 e 48 horas após a admissão.

Este é um estudo prospectivo randomizado de pacientes pediátricos no departamento de emergência (DE) ou enfermaria com diagnóstico de pancreatite aguda. Os pacientes que atendem aos critérios de inclusão no estudo serão identificados por um ED ou médico internado. O ED ou médico internado perguntará ao paciente/pai elegível se eles estão interessados ​​em saber sobre o estudo. Se o paciente/pais elegíveis estiver interessado em ouvir informações sobre o estudo, o departamento de emergência ou enfermaria notificará o PI por telefone ou page. O PI irá ao quarto do paciente elegível para explicar o estudo e responder a quaisquer perguntas, ou o PI irá chamar um membro da equipe de pesquisa para fazê-lo. Se o paciente/pai concordar em participar do estudo, o membro da equipe de pesquisa consentirá com os pais dos pacientes de 0 a 17 anos ou com os pacientes de 18 anos. O consentimento será obtido de pacientes com idade entre 8 e 17 anos. Pacientes/pais que não falam inglês serão autorizados usando um tradutor pessoalmente ou o serviço de tradução por telefone azul. Estes formulários de consentimento e assentimento serão assinados por uma testemunha. No momento da inscrição, o número de identificação do sujeito (ID) e o número do registro médico serão inseridos na chave eletrônica de identificação do sujeito. Assim que o paciente for incluído no estudo, seu tratamento será randomizado para o grupo LR ou NS. Ambos os tratamentos são o padrão atual de tratamento para pancreatite aguda. Os pacientes que optarem por não participar do estudo receberão o tratamento padrão a critério do médico assistente, que pode envolver fluidos e provavelmente incluirá a maioria (se não todos) dos estudos de laboratório conforme descrito neste protocolo.

O objetivo é rastrear e inscrever os indivíduos no pronto-socorro ou na enfermaria de internação dentro de 6 horas após o diagnóstico, pois isso está dentro da janela teórica anterior ao desenvolvimento de inflamação sistêmica. A critério do médico assistente, no entanto, o tratamento pode começar no pronto-socorro ou na enfermaria antes da inclusão no estudo; os pacientes não terão que esperar pelos tratamentos necessários. Os pacientes ainda serão elegíveis para participar do estudo se o tratamento tiver sido iniciado no pronto-socorro ou na enfermaria de internação. O tratamento randomizado pode acabar sendo o mesmo ou diferente do que foi originalmente prescrito pelo médico assistente. Se forem observadas quaisquer alterações no plano de tratamento, isso será considerado para a análise de dados.

O plano de randomização incluirá randomização restrita usando o método de blocos permutados. O membro da equipe de pesquisa abrirá o envelope que contém o tratamento randomizado e a Folha de Pedidos de Admissão que detalha os pedidos que precisam ser feitos na admissão. O membro da equipe de pesquisa comunicará essas informações ao médico de emergência ou paciente internado ou membro da equipe que supervisiona o atendimento do paciente no momento da inscrição. Todos os tratamentos clínicos descritos neste protocolo, incluindo pedidos de laboratório, são o padrão atual de tratamento para o diagnóstico de pancreatite aguda. O objetivo da Folha de Pedido de Admissão é padronizar o cronograma do trabalho de laboratório na admissão, 24 horas e 48 horas após a admissão, não solicitar nenhum trabalho de laboratório adicional para os fins do estudo.

O sujeito será colocado em fertilização in vitro de manutenção 1,5x com os fluidos para os quais são randomizados. O paciente permanecerá nil per os (NPO) por pelo menos as primeiras 24 horas, e o momento de iniciar a alimentação após 24 horas ficará a critério da equipe de admissão. Como padrão de atendimento, os seguintes estudos serão obtidos no momento da admissão, caso não tenham sido obtidos anteriormente no DE: Painel Metabólico Completo (CMP), gama-glutamiltransferase (GGT), Amilase, Lipase, Triglicerídeos, Hemograma Completo (CBC ) e PCR, juntamente com uma ultrassonografia abdominal. Os níveis de CBC, PCR, amilase e lipase serão obtidos em 24 e 48 horas (+/- 2 horas), conforme listado na Folha de Ordem de Admissão. Da mesma forma, um Painel Metabólico Básico (BMP) será coletado em 24 e 48 horas (+/- 2 horas), com a adição de testes de função hepática se os níveis de enzimas hepáticas estiverem elevados na admissão (conforme definido por transaminases superiores a 2 vezes o limite superior do normal apropriado para a idade). O estado de SIRS será avaliado com verificações de sinais vitais a cada 4 horas e a contagem de leucócitos a cada 24 horas.

Os pacientes serão observados quanto a sinais adicionais conhecidos e complicações de pancreatite aguda, como inflamação persistente, choque, sepse, anormalidades eletrolíticas, insuficiência renal ou outros danos aos órgãos-alvo. Quaisquer reações adversas durante o estudo serão tratadas independentemente do estudo, e o médico assistente continuará a cuidar do paciente a seu critério. Quaisquer reações adversas graves serão documentadas clinicamente e relatadas aos sistemas de relatórios de incidentes de CHKD ou CNHS, Conselho de Revisão Institucional (IRB) da Eastern Virginia Medical School (EVMS), IRB do CNHS e Comitê de Coordenação de Pesquisa Humana (HRC) de CHKD.

As informações não identificadas serão coletadas do prontuário eletrônico do paciente por um membro da equipe de pesquisa e inseridas diretamente em um banco de dados do Excel. Os pacientes transferidos de um pronto-socorro externo já devem ter os prontuários digitalizados no Registro Eletrônico de Saúde (EHR) como padrão de atendimento. Se apenas um gráfico em papel estiver disponível para qualquer paciente transferido, um membro da equipe de pesquisa inserirá as informações diretamente do gráfico em papel no banco de dados do Excel.