Sammenligning av effekten av laktat-ringere og normal saltvann ved akutt pankreatitt

Akutt pankreatitt representerer betennelse i bukspyttkjertelen som har vært godt identifisert i litteraturen i flere århundrer. Fenomenet har imidlertid først relativt nylig fått en fremtredende plass i pediatrisk litteratur. Forekomsten kan være så høy som 13 per 100 000 per år, et nivå som nærmer seg det man ser hos voksne, og diagnosen har blitt stadig mer vanlig de siste to tiårene. Det påvirker alle aldre av barn (inkludert spedbarn) dokumentert av veletablerte alderstilpassede diagnostiske kriterier. Det nøyaktige patofysiologiske grunnlaget for betennelsen er ikke alltid like klart. Foreløpig er den rådende teorien at det er en fornærmelse mot acinarcellene i bukspyttkjertelen sannsynligvis via et atypisk kalsiumsignal som frigjør en kaskade av cellulær aktivitet og som til slutt resulterer i en spredt cytokinstorm. Selv om det absolutt er debatt om den oppfordrende hendelsen til denne kaskaden, er en ting som er klart at omfattende endeorganskader kan oppstå hvis denne cytokinstormen når systemisk sirkulasjon. Derfor er bærebjelken i behandlingen tarm (og spesielt bukspyttkjertelen) hvile med betydelig væskestøtte for å minimere eller dempe effekten av cytokinene på bukspyttkjertelen og andre systemiske organer som lunger, hjerte og nyrer. Resten av behandlingen består av passende analgesi og antiemetika.

Dessverre er de fleste av retningslinjene knyttet til detaljene for behandling av akutt pankreatitt ekstrapolert fra voksenlitteraturen. Det er bare begrensede data angående behandling av akutt pankreatitt hos barn. Nylig har Wu et al. har vist overbevisende data som tyder på at valget av væske for behandling av akutt pankreatitt hos voksne bør være Lactated Ringers (LR). Gruppen deres viste i en liten randomisert kontrollert studie som involverte 40 voksne pasienter med akutt pankreatitt, at pasientene randomisert til LR-armen av studien hadde signifikant lavere nivåer av C-reaktivt protein og systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS)-markører sammenlignet med kontrollene i den normale saltvannsgruppen (NS). De foreslo at mekanismen for denne forskjellen kan være relatert til den mer balanserte pH-verdien til LR som kan forhindre, eller i det minste ytterligere buffer, den systemiske betennelsen som utløses av frigjøringen av de fornærmende cytokinene fra bukspyttkjertelen. For tiden brukes både LR og NS ved både barnesykehuset til kongens døtre (CHKD) og Children's National Health System (CNHS) etter den behandlende legens skjønn som standard for omsorg for akutt pankreatitt. Etterforskerne håper å undersøke spørsmålet om ideelt væskevalg for væskegjenoppliving hos barn med akutt pankreatitt ved å vurdere restitusjonstid i sammenheng med målte inflammatoriske markører og SIRS-status ved 24 og 48 timer etter innleggelse.

Dette er en prospektiv randomisert studie av pediatriske pasienter i akuttmottaket (ED) eller døgnavdeling diagnostisert med akutt pankreatitt. Pasienter som oppfyller studiens inklusjonskriterier vil bli identifisert av en akuttmottak eller stasjonær lege. Den akutte legevakten eller innlagte lege vil spørre den kvalifiserte pasienten/forelderen om de er interessert i å høre om studien. Hvis den kvalifiserte pasienten/forelderen er interessert i å høre informasjon om studien, vil akuttmottaket eller døgnavdelingen varsle PI via telefon eller side. PI vil komme til den kvalifiserte pasientens rom for å forklare studien og svare på eventuelle spørsmål, eller PI vil ringe et forskningsteammedlem for å gjøre det. Dersom pasienten/forelderen samtykker i å delta i studien, vil forskningsteammedlemmet samtykke fra foreldrene til pasientene i alderen 0-17 år eller samtykkepasientene i alderen 18 år. Samtykke vil innhentes fra pasienter i alderen 8-17 år. Ikke-engelsktalende pasienter/foreldre vil få samtykke ved å bruke en personlig oversetter eller oversettelsestjenesten med blå telefon. Disse samtykke- og samtykkeskjemaene vil bli signert av et vitne. Ved påmelding vil fagidentifikasjonsnummeret (ID) og journalnummeret legges inn i den elektroniske fag-ID-nøkkelen. Når pasienten er registrert i studien, vil behandlingen deres randomiseres til enten LR- eller NS-gruppen. Begge behandlingene er gjeldende standard for omsorg for akutt pankreatitt. Pasienter som velger å ikke delta i studien vil motta standardbehandling etter den behandlende legens skjønn, som kan involvere enten væske, og vil sannsynligvis inkludere de fleste (om ikke alle) laboratoriestudiene som beskrevet i denne protokollen.

Målet er å screene og melde forsøkspersonene inn på enten ED eller døgnavdeling innen 6 timer etter diagnose, da dette er innenfor det teoretiske vinduet før utvikling av systemisk betennelse. Etter den behandlende legens skjønn kan imidlertid behandlingen begynne på akuttmottaket eller døgnavdelingen før påmelding til studien; pasienter vil ikke måtte vente på nødvendige behandlinger. Pasienter vil fortsatt være kvalifisert til å delta i studien hvis behandlingen ble startet på akuttmottaket eller døgnavdelingen. Den randomiserte behandlingen kan ende opp med å bli den samme eller annerledes enn det som opprinnelig ble bestilt av den behandlende legen. Hvis slike endringer i behandlingsplanen blir notert, vil dette bli vurdert for dataanalysen.

Randomiseringsplanen vil inkludere begrenset randomisering ved bruk av permuterte blokker-metoden. Forskerteammedlemmet åpner konvolutten som inneholder den randomiserte behandlingen og opptaksordreskjemaet som beskriver bestillingene som må legges inn ved opptak. Forskerteammedlemmet vil formidle denne informasjonen til akuttmottaket eller den innlagte behandlende legen eller medarbeideren som fører tilsyn med pasientens omsorg på tidspunktet for registrering. Alle kliniske behandlinger beskrevet i denne protokollen, inkludert laboratorieordrer, er gjeldende standard for omsorg for akutt pankreatittdiagnose. Formålet med opptaksordreskjemaet er å standardisere tidslinjen for laboratoriearbeidet ved opptak, 24 timer og 48 timer etter innleggelse, for ikke å be om ytterligere laboratoriearbeid i forbindelse med studiet.

Personen vil bli plassert på 1,5x vedlikeholds-IVF med væskene som de er randomisert til. Pasienten forblir null per os (NPO) i minst de første 24 timene, og tidspunktet for igangsetting av matinger etter 24 timer vil være etter det innleggende teamets skjønn. Som standard for omsorg vil følgende studier bli oppnådd ved innleggelsestidspunktet hvis ikke tidligere oppnådd i ED: Complete Metabolic Panel (CMP), gamma-glutamyltransferase (GGT), Amylase, Lipase, Triglyserider, Complete Blood Count (CBC) ), og CRP, sammen med en abdominal ultralyd. CBC-, CRP-, amylase- og lipasenivåer vil bli oppnådd etter 24 og 48 timer (+/- 2 timer) som oppført i opptaksordren. Tilsvarende vil et grunnleggende metabolsk panel (BMP) samles inn etter 24 og 48 timer (+/- 2 timer), med tillegg av leverfunksjonstester hvis leverenzymnivåene er forhøyet ved innleggelse (som definert av transaminaser større enn 2 ganger alderstilpasset øvre normalgrense). SIRS-status vil bli evaluert med vitale tegnkontroller hver 4. time og leukocytttellinger hver 24. time.

Pasientene vil bli observert for ytterligere kjente tegn og komplikasjoner av akutt pankreatitt som vedvarende betennelse, sjokk, sepsis, elektrolyttavvik, nyresvikt eller annen endeorganskade. Eventuelle bivirkninger under forsøket vil bli behandlet uavhengig av forsøket, og den behandlende legen vil fortsette å administrere omsorgen for pasienten etter eget skjønn. Eventuelle alvorlige bivirkninger vil bli dokumentert klinisk og rapportert til CHKD eller CNHS hendelsesrapporteringssystemer, Eastern Virginia Medical School (EVMS) Institutional Review Board (IRB), CNHS IRB og CHKD Human Research Coordination (HRC) Committee.

Den avidentifiserte informasjonen vil bli samlet inn fra pasientens elektroniske journal av et forskningsteammedlem og lagt inn direkte i en Excel-database. Pasienter som overføres fra en ekstern akuttmottaker bør allerede ha kart skannet inn i den elektroniske helsejournalen (EPJ) som standardbehandling. Hvis bare et papirdiagram er tilgjengelig for en overført pasient, vil et forskerteam legge inn informasjon direkte fra papirdiagrammet i Excel-databasen.