Ringerin laktaattien ja normaalin suolaliuoksen vaikutusten vertailu akuutissa haimatulehduksessa

Akuutti haimatulehdus edustaa haiman tulehdusta, joka on tunnistettu hyvin kirjallisuudessa useiden vuosisatojen ajan. Ilmiö on kuitenkin vasta suhteellisen hiljattain noussut esiin lastenlääkekirjallisuudessa. Ilmaantuvuus voi olla jopa 13 tapausta 100 000:ta kohden vuodessa, mikä on lähes aikuisilla havaittu taso, ja diagnoosi on ollut yhä yleisempi kahden viime vuosikymmenen aikana. Se vaikuttaa kaiken ikäisiin lapsiin (mukaan lukien imeväiset), mikä on todistettu vakiintuneilla ikään sopivilla diagnostisilla kriteereillä. Tulehduksen tarkka patofysiologinen perusta ei aina ole yhtä selvä. Tällä hetkellä vallitseva teoria on, että haiman akinaarisoluja vahingoittaa todennäköisesti epätyypillinen kalsiumsignaali, joka vapauttaa solujen aktiivisuuden kaskadin ja joka lopulta johtaa levinneeseen sytokiinimyrskyyn. Vaikka tähän kaskadiin kiihottavasta tapahtumasta on varmasti keskustelua, yksi asia on selvä, että laajoja elinvaurioita voi tapahtua, jos tämä sytokiinimyrsky saavuttaa systeemisen verenkierron. Siksi hoidon peruspilari on suolen (ja erityisesti haiman) lepo ja merkittävä nestetuki sytokiinien vaikutuksen minimoimiseksi tai lieventämiseksi haimaan ja muihin systeemisiin elimiin, kuten keuhkoihin, sydämeen ja munuaisiin. Loput hoidosta koostuu asianmukaisesta analgesiasta ja antiemeetistä.

Valitettavasti suurin osa akuutin haimatulehduksen hoidon yksityiskohtiin liittyvistä ohjeista on ekstrapoloitu aikuisten kirjallisuudesta. Akuutin haimatulehduksen hoidosta lapsilla on vain vähän tietoa. Äskettäin Wu et ai. ovat osoittaneet vakuuttavia tietoja, jotka viittaavat siihen, että aikuisten akuutin haimatulehduksen hoitoon käytettävä neste tulisi olla LR (Lactated Ringers). Heidän ryhmänsä osoitti pienessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 40 akuuttia haimatulehdusta sairastavaa aikuispotilasta, että tutkimuksen LR-haaraan satunnaistetuilla potilailla oli merkittävästi alhaisemmat C-reaktiivisen proteiinin tasot ja systeemisen tulehdusvasteen oireyhtymän (SIRS) markkerit verrattuna kontrolleihin normaali suolaliuos (NS) -ryhmä. He ehdottivat, että tämän eron mekanismi saattaa liittyä LR:n tasapainoisempaan pH-arvoon, mikä voisi estää tai ainakin puskuroida systeemistä tulehdusta, jonka laukaisee loukkaavien sytokiinien vapautuminen haimasta. Tällä hetkellä sekä LR:tä että NS:ää käytetään sekä lastensairaalassa King's Daughtersissa (CHKD) että lasten kansallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä (CNHS) hoitavan lääkärin harkinnan mukaan akuutin haimatulehduksen hoidon standardina. Tutkijat toivovat voivansa tutkia kysymystä ihanteellisesta nesteen valinnasta nesteen elvyttämiseen akuuttia haimatulehdusta sairastavilla lapsilla arvioimalla toipumisaikaa mitattujen tulehdusmarkkerien ja SIRS-tilan perusteella 24 ja 48 tunnin kuluttua sisäänpääsystä.

Tämä on prospektiivinen satunnaistettu tutkimus ensiapuosastolla (ED) tai sairaalaosastolla olevilla lapsipotilailla, joilla on diagnosoitu akuutti haimatulehdus. Potilaat, jotka täyttävät tutkimukseen osallistumiskriteerit, tunnistaa ED- tai sairaalalääkäri. Lääkäri tai sairaalalääkäri kysyy kelpoiselta potilaalta/vanhemmalta, ovatko he kiinnostuneita kuulemaan tutkimuksesta. Jos soveltuva potilas/vanhempi on kiinnostunut kuulemaan tietoa tutkimuksesta, päivystävä tai vuodeosasto ilmoittaa asiasta PI:lle puhelimitse tai sivuilla. PI tulee soveltuvan potilaan huoneeseen selittämään tutkimuksen ja vastaamaan kaikkiin kysymyksiin, tai PI kutsuu tutkimusryhmän jäsentä tekemään niin. Jos potilas/vanhempi suostuu osallistumaan tutkimukseen, tutkimusryhmän jäsen suostuu 0-17-vuotiaiden potilaiden tai 18-vuotiaiden potilaiden vanhempiin. Suostumus saadaan 8–17-vuotiailta potilailta. Ei-englanninkieliset potilaat/vanhemmat saavat suostumuksen henkilökohtaisen kääntäjän tai sinisen puhelimen käännöspalvelun avulla. Nämä suostumuslomakkeet allekirjoittaa todistaja. Ilmoittautumisen yhteydessä tutkittava tunniste (ID) ja sairauskertomusnumero syötetään sähköiseen oppilastunnusavaimeen. Kun potilas on mukana tutkimuksessa, hänen hoitonsa satunnaistetaan joko LR- tai NS-ryhmään. Molemmat hoidot ovat akuutin haimatulehduksen nykyhoidon standardi. Potilaat, jotka eivät halua osallistua tutkimukseen, saavat hoitavan lääkärin harkinnan mukaan tavanomaista hoitohoitoa, joka voi sisältää joko nestettä, ja se sisältää todennäköisesti suurimman osan (ellei kaikki) laboratoriotutkimuksista, kuten tässä protokollassa on kuvattu.

Tavoitteena on seuloa ja rekisteröidä koehenkilöt joko päivystys- tai sairaalaosastolle 6 tunnin sisällä diagnoosista, koska tämä on systeemisen tulehduksen kehittymistä edeltävän teoreettisen ikkunan sisällä. Hoitavan lääkärin harkinnan mukaan hoito voidaan kuitenkin aloittaa päivystys- tai sairaalaosastolla ennen tutkimukseen ilmoittautumista; potilaiden ei tarvitse odottaa tarvittavia hoitoja. Potilaat ovat edelleen oikeutettuja osallistumaan tutkimukseen, jos hoito aloitettiin päivystys- tai sairaalaosastolla. Satunnaistettu hoito voi lopulta olla samanlainen tai erilainen kuin hoitavan lääkärin alun perin määräämä. Jos hoitosuunnitelmassa havaitaan tällaisia ​​muutoksia, se otetaan huomioon tietojen analysoinnissa.

Satunnaistussuunnitelma sisältää rajoitetun satunnaistamisen käyttämällä permutoitujen lohkojen menetelmää. Tutkimusryhmän jäsen avaa satunnaistetun hoidon sisältävän kirjekuoren ja sisäänpääsytilauslomakkeen, jossa on yksityiskohtaiset tiedot sisäänpääsyn yhteydessä tehtävästä tilauksesta. Tutkimusryhmän jäsen välittää nämä tiedot sairaanhoitajalle tai potilaan hoitoa valvovalle potilaslääkärille ilmoittautumisen yhteydessä. Kaikki tässä protokollassa kuvatut kliiniset hoidot, mukaan lukien laboratoriotilaukset, ovat akuutin haimatulehduksen diagnosoinnin nykyinen hoitostandardi. Pääsyjärjestyslomakkeen tarkoituksena on yhtenäistää laboratoriotyön aikajanaa sisäänpääsyn yhteydessä, 24 tuntia ja 48 tuntia sisäänpääsyn jälkeen, ei vaadita ylimääräisiä laboratoriotöitä tutkimuksen tarkoituksiin.

Kohde saatetaan 1,5-kertaiseen IVF-hoitoon niiden nesteiden kanssa, joihin hänet on satunnaistettu. Potilas pysyy nollassa per os (NPO) ainakin ensimmäisen 24 tunnin ajan, ja 24 tunnin jälkeen ruokinnan aloittamisajankohta on vastaanottotiimin harkinnan mukaan. Hoidon vakiona seuraavat tutkimukset hankitaan vastaanottohetkellä, ellei niitä ole aiemmin saatu ED:ssä: Täydellinen metabolinen paneeli (CMP), gamma-glutamyylitransferaasi (GGT), amylaasi, lipaasi, triglyseridit, täydellinen verenkuva (CBC) ) ja CRP sekä vatsan ultraääni. CBC-, CRP-, amylaasi- ja lipaasitasot saadaan 24 ja 48 tunnin kohdalla (+/- 2 tuntia), kuten sisäänpääsytilauslomakkeessa on lueteltu. Samoin BMP (Basic Metabolic Panel) kerätään 24 ja 48 tunnin kohdalla (+/- 2 tuntia), ja siihen lisätään maksan toimintakokeet, jos maksaentsyymitasot ovat kohonneet sisäänpääsyn yhteydessä (määritelty transaminaasien ollessa yli 2 kertaa ikään sopiva normaalin yläraja). SIRS-tila arvioidaan elintoimintotarkastuksilla 4 tunnin välein ja leukosyyttiarvoilla 24 tunnin välein.

Potilaita tarkkaillaan muiden tunnettujen akuutin haimatulehduksen merkkien ja komplikaatioiden varalta, kuten jatkuva tulehdus, sokki, sepsis, elektrolyyttihäiriöt, munuaisten vajaatoiminta tai muut pääteelinvauriot. Tutkimuksen aikana havaitut haittavaikutukset hoidetaan tutkimuksesta riippumatta ja hoitava lääkäri jatkaa potilaan hoidon johtamista oman harkintansa mukaan. Kaikki vakavat haittavaikutukset dokumentoidaan kliinisesti ja niistä raportoidaan CHKD- tai CNHS-tapausten ilmoitusjärjestelmälle, Itä-Virginia Medical Schoolin (EVMS) Institutional Review Boardille (IRB), CNHS:n IRB:lle ja CHKD:n ihmistutkimuksen koordinointikomitealle (HRC).

Tutkimusryhmän jäsen kerää poistetut tiedot potilaan sähköisestä sairauskertomuksesta ja syöttää ne suoraan Excel-tietokantaan. Potilaiden, jotka siirretään ulkopuolelta päivystävästä sairaalasta, tulee jo olla skannattu sähköiseen terveystietorekisteriin (EHR) hoidon vakiona. Jos jollekin siirretylle potilaalle on saatavilla vain paperikartta, tutkimusryhmän jäsen syöttää tiedot suoraan paperikaaviosta Excel-tietokantaan.