Confronto tra gli effetti delle suonerie lattate e della soluzione salina normale nella pancreatite acuta

La pancreatite acuta rappresenta un'infiammazione del pancreas ben identificata in letteratura da diversi secoli. Tuttavia, il fenomeno ha acquisito importanza solo in tempi relativamente recenti nella letteratura pediatrica. L'incidenza può raggiungere il 13 per 100.000 all'anno, un livello che si avvicina a quello osservato negli adulti, e la diagnosi è stata sempre più comune negli ultimi due decenni. Colpisce tutte le età dei bambini (inclusi i neonati) evidenziati da criteri diagnostici appropriati per l'età consolidati. La precisa base fisiopatologica dell'infiammazione non è sempre così chiara. Attualmente, la teoria prevalente è che ci sia un insulto alle cellule acinose del pancreas probabilmente attraverso un segnale di calcio atipico che rilascia una cascata di attività cellulare e che alla fine si traduce in una tempesta di citochine disseminate. Mentre c'è certamente un dibattito sull'evento scatenante di questa cascata, una cosa che è chiara è che possono verificarsi danni estesi agli organi terminali se questa tempesta di citochine raggiunge la circolazione sistemica. Pertanto, il cardine della gestione è il riposo intestinale (e in particolare del pancreas) con un significativo supporto di liquidi per ridurre al minimo o mitigare l'effetto delle citochine sul pancreas e su altri organi sistemici come polmoni, cuore e reni. Il resto della terapia consiste in analgesici e antiemetici appropriati.

Sfortunatamente, la maggior parte delle linee guida relative ai dettagli della gestione della pancreatite acuta sono estrapolate dalla letteratura per adulti. Esistono solo dati limitati sulla gestione della pancreatite acuta nei bambini. Recentemente, Wu et al. hanno mostrato dati convincenti che suggeriscono che la scelta del fluido per la gestione della pancreatite acuta negli adulti dovrebbe essere Ringer lattato (LR). Il loro gruppo ha dimostrato in un piccolo studio controllato randomizzato che ha coinvolto 40 pazienti adulti con pancreatite acuta, che i pazienti randomizzati al braccio LR dello studio avevano livelli significativamente più bassi di proteina C-reattiva e marcatori della sindrome di risposta infiammatoria sistemica (SIRS) rispetto ai controlli in il gruppo salino normale (NS). Hanno proposto che il meccanismo di questa differenza possa essere correlato al pH più equilibrato di LR che potrebbe prevenire, o almeno tamponare ulteriormente, l'infiammazione sistemica che è innescata dal rilascio delle citochine offensive dal pancreas. Attualmente, sia LR che NS sono utilizzati sia presso il Children's Hospital of The King's Daughters (CHKD) che presso il Children's National Health System (CNHS) a discrezione del medico curante come standard di cura per la pancreatite acuta. I ricercatori sperano di esaminare la questione della scelta del fluido ideale per la rianimazione con fluidi nei bambini con pancreatite acuta valutando il tempo di recupero nel contesto dei marcatori infiammatori misurati e dello stato SIRS a 24 e 48 ore dopo il ricovero.

Questo è uno studio prospettico randomizzato su pazienti pediatrici nel reparto di emergenza (DE) o nel reparto di ricovero con diagnosi di pancreatite acuta. I pazienti che soddisfano i criteri di inclusione nello studio saranno identificati da un ED o da un medico ospedaliero. L'ED o il medico ospedaliero chiederà al paziente/genitore idoneo se è interessato a conoscere lo studio. Se il paziente/genitore idoneo è interessato ad ascoltare informazioni sullo studio, il PS o il reparto di degenza informerà il PI tramite telefono o cercapersone. Il PI verrà nella stanza del paziente idoneo per spiegare lo studio e rispondere a qualsiasi domanda, oppure il PI chiamerà un membro del team di ricerca per farlo. Se il paziente/genitore acconsente a partecipare allo studio, il membro del gruppo di ricerca acconsentirà ai genitori dei pazienti di età compresa tra 0 e 17 anni o ai pazienti di età compresa tra 18 anni. Il consenso sarà ottenuto da pazienti di età compresa tra 8 e 17 anni. I pazienti/genitori che non parlano inglese saranno autorizzati a utilizzare un traduttore di persona o il servizio di traduzione del telefono blu. Questi moduli di consenso e assenso saranno firmati da un testimone. Al momento dell'iscrizione, il numero di identificazione del soggetto (ID) e il numero della cartella clinica verranno inseriti nella chiave elettronica dell'ID del soggetto. Una volta che il paziente è stato arruolato nello studio, il suo trattamento sarà randomizzato al gruppo LR o al gruppo NS. Entrambi i trattamenti sono l'attuale standard di cura per la pancreatite acuta. I pazienti che scelgono di non partecipare allo studio riceveranno il trattamento standard di cura a discrezione del medico curante, che può coinvolgere entrambi i fluidi e probabilmente includerà la maggior parte (se non tutti) degli studi di laboratorio come delineato in questo protocollo.

L'obiettivo è selezionare e arruolare i soggetti nel reparto di pronto soccorso o di degenza entro 6 ore dalla diagnosi, poiché questo rientra nella finestra teorica prima dello sviluppo dell'infiammazione sistemica. A discrezione del medico curante, tuttavia, il trattamento può iniziare in PS o in reparto di degenza prima dell'arruolamento nello studio; i pazienti non dovranno attendere i trattamenti necessari. I pazienti saranno comunque idonei a partecipare allo studio se il trattamento è stato iniziato nel pronto soccorso o nel reparto di ricovero. Il trattamento randomizzato può finire per essere uguale o diverso da quello originariamente ordinato dal medico curante. Se vengono rilevati tali cambiamenti nel piano di trattamento, questo sarà preso in considerazione per l'analisi dei dati.

Il piano di randomizzazione includerà la randomizzazione vincolata utilizzando il metodo dei blocchi permutati. Il membro del gruppo di ricerca aprirà la busta che contiene il trattamento randomizzato e il foglio dell'ordine di ammissione che dettaglia gli ordini che devono essere inseriti al momento dell'ammissione. Il membro del team di ricerca comunicherà queste informazioni al PS o al medico curante del paziente o al membro del personale che supervisiona l'assistenza del paziente al momento dell'arruolamento. Tutti i trattamenti clinici descritti in questo protocollo, compresi gli ordini di laboratorio, sono l'attuale standard di cura per la diagnosi di pancreatite acuta. Lo scopo del foglio dell'ordine di ammissione è quello di standardizzare la tempistica dell'attività di laboratorio al momento del ricovero, a 24 ore e 48 ore dopo l'ammissione, non per richiedere ulteriori attività di laboratorio ai fini dello studio.

Il soggetto verrà sottoposto a fecondazione in vitro di mantenimento 1,5x con i fluidi a cui sono randomizzati. Il paziente rimarrà nil per os (NPO) per almeno le prime 24 ore, e il momento dell'inizio delle poppate dopo 24 ore sarà a discrezione del team di ricovero. Come standard di cura, i seguenti studi saranno ottenuti al momento del ricovero se non precedentemente ottenuti in PS: pannello metabolico completo (CMP), gamma-glutamiltransferasi (GGT), amilasi, lipasi, trigliceridi, emocromo completo (CBC ) e CRP, insieme a un'ecografia addominale. I livelli di CBC, CRP, amilasi e lipasi saranno ottenuti a 24 e 48 ore (+/- 2 ore) come elencato nel foglio dell'ordine di ammissione. Allo stesso modo, verrà raccolto un pannello metabolico di base (BMP) a 24 e 48 ore (+/- 2 ore), con l'aggiunta di test di funzionalità epatica se i livelli degli enzimi epatici sono elevati al momento del ricovero (come definito da transaminasi superiori a 2 volte il limite superiore del normale adeguato all'età). Lo stato della SIRS sarà valutato con controlli dei segni vitali ogni 4 ore e la conta dei leucociti ogni 24 ore.

I pazienti saranno osservati per ulteriori segni noti e complicazioni di pancreatite acuta come infiammazione persistente, shock, sepsi, anomalie elettrolitiche, insufficienza renale o altri danni agli organi terminali. Eventuali reazioni avverse durante la sperimentazione saranno trattate indipendentemente dalla sperimentazione e il medico curante continuerà a gestire la cura del paziente a propria discrezione. Eventuali reazioni avverse gravi saranno documentate clinicamente e segnalate ai sistemi di segnalazione degli incidenti CHKD o CNHS, all'Institutional Review Board (IRB) della Eastern Virginia Medical School (EVMS), al CNHS IRB e al CHKD Human Research Coordination (HRC) Committee.

Le informazioni anonime saranno raccolte dalla cartella clinica elettronica del paziente da un membro del team di ricerca e inserite direttamente in un database Excel. I pazienti trasferiti da un ED esterno dovrebbero già avere i grafici scansionati nella cartella clinica elettronica (EHR) come standard di cura. Se per ogni paziente trasferito è disponibile solo una cartella clinica cartacea, un membro del gruppo di ricerca inserirà le informazioni direttamente dalla cartella cartacea nel database Excel.